民事賠償協議書
（參考格式）
協議雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方系×××的妻兒。×××（系甲方僱工）於 年 月 日在為甲方（系
×××生前僱主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因×××家屬來滬料理×××後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火
化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在
銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應
向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市 人
民法院管轄。
協議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
這是民事糾紛，不知道你需要什麼樣的。
有疑問 可以 撥打 下方 回答者 ：
蔡律師 電話 ，免費 諮詢 的！
（參考格式）
協議雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方系×××的妻兒。×××（系甲方僱工）於 年 月 日在為甲方（系
×××生前僱主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因×××家屬來滬料理×××後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火
化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在
銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應
向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市 人
民法院管轄。
協議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
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