作者：王愛蘭，史琳，佟艷昆，禹娜，牟玲芳，王玲玲，成曉園，李海霞
【關鍵詞】 頸椎前路手術;圍術期;護理路徑
頸椎前路減壓植骨融合內固定術具有簡便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致壓物、又可行椎間植骨穩定頸椎的特點，是目前 治療 頸椎病和頸椎骨折脫位的最有效方法。但由於頸前部解剖的複雜和險要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變， 科學 規範的圍術期護理路徑對提高療效減少手術併發症，患者儘快康復具有更為重要的意義[1]。我們2006年3月至2009年10月護理患者226例，取得良好效果，現將我們學習探索、實踐 總結 的圍術期護理路徑報告如下。
1 臨床資料
本組患者226例，男137例，女89例，年齡20~70歲，頸椎病118例，頸椎創傷骨折脫位88例，先天畸形20例。術後切口均Ⅰ期癒合，術後隨訪5~32個月，122例得到系統隨訪，效果良好，手術前後JOA評分具有顯著性改善，圍術期護理路徑有效推廣。
2 術前護理路徑
2.1 常規準備 對新入院患者詳細介紹病房情況，使患者儘快熟悉適應新的環境。認真做好入院評估，了解患者的全身情況，判斷患者對手術的耐受程度，制定出個體化的術前準備和護理計劃。指導患者進行高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強患者體質，並提高其對手術的耐受性。完善各種檢查，術前常規備血、備皮(鬍鬚、髮際)，各種皮試，準備合適的頸托(必要時備留置口頸托、備氣管切開包)，備三個袋裝食鹽(每袋0.5 kg)，其中兩個固定頭部兩側，一個備壓迫取骨處，用鹽袋代替傳統沙袋既相對無菌又可用於術後補鈉使用等方便實用。
2.2 床上肢體功能鍛鍊 主要為上下肢體伸屈，手足活動，這有利於手術後患者的功能恢復，又可增加心搏出量而提高患者手術當中對失血的耐受能力。
2.3 心理準備 頸椎手術由於部位特殊，靠近脊髓，周圍有大血管及神經通過，患者對手術抱有恐懼心理，護士應耐心向患者和家屬做好解釋工作，介紹疾病的相關知識，交代術前準備及術中術後配合，介紹成功事例來增強患者信心。
2.4 氣管、食管推移訓練 氣管和食管推移訓練主要是為頸椎前路手術作準備的，因頸椎前路手術的入路系經頸內臟鞘(包在甲狀腺、氣管、食管)與頸血管神經鞘(包括頸總動脈，頸內動脈，頸內靜脈，迷走神經)間隙而抵達椎體前方。故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前方或側前方。術前應囑患者自己或護理人員用2~4指插入切口一側的頸內臟鞘與血管鞘之間，持續地向非手術側牽拉推移，或是用另一手牽拉或是大拇指推移，必須將氣管推過中線。
氣管食管推移訓練一般在手術前3~5天進行，開始時每次持續時間10~20 min，每天6~8次，以後推移時間逐漸延長至40~60 min左右，每天3~5次，如果形體較胖，頸部粗短者，氣管食管訓練適當加強。在做推移時，易刺激氣管引起反射性乾咳等症狀。因此必須向患者及家屬反覆交代其重要性。如果推移不符合要求，不僅術中損傷大，而且出血多，且可因無法牽開氣管而被迫中止進行。如勉強進行，則有可能引起氣管或食管損傷，甚至破裂。
2.5 呼吸功能鍛鍊 呼吸功能的目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術後併發症，術前要求戒煙以減少術後呼吸道併發症的發生。鍛鍊方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增強胸部肌肉力量的鍛鍊。
2.6 體位訓練 頸椎手術由於對術中術後有著特殊的要求，為適應這些要求，術前應加以鍛鍊，有利於術中的管理。(1)仰臥位訓練：頸前路手術者，術前應訓練仰臥位，患者平臥，肩後墊一薄枕，使頸部後伸，充分暴露頸部，每天鍛鍊2次，從30 min開始直至2 h。(2)俯臥位訓練適用於頸後路手術者方法：在病床上取俯臥位，兩手平放於身體兩側，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一薄枕，注意不要將口鼻捂在枕頭上，以免影響呼吸。最初為每次20~30 min，以後逐漸增加至每次2~3 h。(3)石膏床練習對於部分上頸椎手術，術前應預製石膏床以備使用。為減少術後不適，術前應試臥以適應。(4)配置合適的頸托由於手術使頸椎的穩定性相對受到影響，因而配製適當的外固定對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口癒合，促進植骨的融合等都是很有必要的。
2.7 臥床大小便練習 頸椎病患者一般術後次日即可下地行走，特殊情況需延長臥床時間。部分患者由於不習慣在床上大小便，給術後護理帶來困難，尤其是臥床時間長的，可減少術後插尿管的機會，減少患者痛苦，所以臥床大小便還是應給予重視。
3 術後護理路徑
3.1 接診 患者返回病房時，由麻醉者及參加手術醫師陪同，當班護士協助抬上病床(此時手術醫生負責頭頸部的體位與搬動，保持頸部的 自然 中立位，防止頸部扭轉、過曲、過伸)將患者放妥後，病房護士即交接輸血，輸液情況，術中皮膚受壓情況，並迅速測量血壓和脈搏，以及時發現患者由於搬運及體位改變而出現體位性休克。在患者頭頸兩旁各放置鹽袋一隻，以固定頭頸部，另一鹽袋放在骼骨處，壓迫止血。
3.2 病情觀察與護理 頸椎手術的各種嚴重意外大多出現於術後當日，因此術後24 h內應視為併發症多發的最危險期，必須特別重視。護士應嚴密觀察病情，及時發現、及時處理，為搶救提供良好的時機。
3.2.1 密切觀察生命體徵 每30~60 min測量血壓、脈搏呼吸一次，連續6 h，特殊情況根據醫囑增加次數。頸脊髓損傷後出現「兩低一高即心率低、血壓低、體溫高」屬常規情況。密切注意的是呼吸情況，尤其注意檢測脈搏、血氧飽和度，並嚴格記錄進行對比，觀察呼吸的頻率、節律、深度等。患者有時候會出現呼吸困難，呼吸困難的原因有以下幾點：(1)術後出血形成頸深部血腫壓迫氣管所致;(2)喉頭水腫;(3)脊髓水腫和脊神經根水腫(中樞性呼吸困難)。
3.2.2 注意頭頸部的制動 局部制動不僅可減少出血且可防止植骨塊滑出，因此術後尤其是24 h內應儘可能減少頭頸部的活動次數及幅度。特別是高位椎節施術者。
3.2.3 觀察脊髓神經功能 由於手術的牽拉刺激，以及術後出血，水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經的損傷，所以應密切觀察患者的四肢感覺是否存在。可囑患者握拳，抬腿，每2 h檢查1次，連續檢查2天。
3.2.4 注意觀察傷口局部情況 注意觀察傷口局部滲血滲液，保持引流管通暢，正確記錄引流量。
3.2.5 觀察吞咽與進食情況 咽喉部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，如有加重則有植骨塊滑脫的可能。
3.3 飲食護理 頸前路手術術後當天禁食，術後第1天可囑患者食溫冷流質以減少咽喉的水腫與充血，術後第2天改半流，症狀消失後改普通飲食，但不可吃過硬的固體食質，以防植骨塊的滑脫。
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【關鍵詞】 頸椎前路手術;圍術期;護理路徑
頸椎前路減壓植骨融合內固定術具有簡便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致壓物、又可行椎間植骨穩定頸椎的特點，是目前 治療 頸椎病和頸椎骨折脫位的最有效方法。但由於頸前部解剖的複雜和險要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變， 科學 規範的圍術期護理路徑對提高療效減少手術併發症，患者儘快康復具有更為重要的意義[1]。我們2006年3月至2009年10月護理患者226例，取得良好效果，現將我們學習探索、實踐 總結 的圍術期護理路徑報告如下。
1 臨床資料
本組患者226例，男137例，女89例，年齡20~70歲，頸椎病118例，頸椎創傷骨折脫位88例，先天畸形20例。術後切口均Ⅰ期癒合，術後隨訪5~32個月，122例得到系統隨訪，效果良好，手術前後JOA評分具有顯著性改善，圍術期護理路徑有效推廣。
2 術前護理路徑
2.1 常規準備 對新入院患者詳細介紹病房情況，使患者儘快熟悉適應新的環境。認真做好入院評估，了解患者的全身情況，判斷患者對手術的耐受程度，制定出個體化的術前準備和護理計劃。指導患者進行高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強患者體質，並提高其對手術的耐受性。完善各種檢查，術前常規備血、備皮(鬍鬚、髮際)，各種皮試，準備合適的頸托(必要時備留置口頸托、備氣管切開包)，備三個袋裝食鹽(每袋0.5 kg)，其中兩個固定頭部兩側，一個備壓迫取骨處，用鹽袋代替傳統沙袋既相對無菌又可用於術後補鈉使用等方便實用。
2.2 床上肢體功能鍛鍊 主要為上下肢體伸屈，手足活動，這有利於手術後患者的功能恢復，又可增加心搏出量而提高患者手術當中對失血的耐受能力。
2.3 心理準備 頸椎手術由於部位特殊，靠近脊髓，周圍有大血管及神經通過，患者對手術抱有恐懼心理，護士應耐心向患者和家屬做好解釋工作，介紹疾病的相關知識，交代術前準備及術中術後配合，介紹成功事例來增強患者信心。
2.4 氣管、食管推移訓練 氣管和食管推移訓練主要是為頸椎前路手術作準備的，因頸椎前路手術的入路系經頸內臟鞘(包在甲狀腺、氣管、食管)與頸血管神經鞘(包括頸總動脈，頸內動脈，頸內靜脈，迷走神經)間隙而抵達椎體前方。故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前方或側前方。術前應囑患者自己或護理人員用2~4指插入切口一側的頸內臟鞘與血管鞘之間，持續地向非手術側牽拉推移，或是用另一手牽拉或是大拇指推移，必須將氣管推過中線。
氣管食管推移訓練一般在手術前3~5天進行，開始時每次持續時間10~20 min，每天6~8次，以後推移時間逐漸延長至40~60 min左右，每天3~5次，如果形體較胖，頸部粗短者，氣管食管訓練適當加強。在做推移時，易刺激氣管引起反射性乾咳等症狀。因此必須向患者及家屬反覆交代其重要性。如果推移不符合要求，不僅術中損傷大，而且出血多，且可因無法牽開氣管而被迫中止進行。如勉強進行，則有可能引起氣管或食管損傷，甚至破裂。
2.5 呼吸功能鍛鍊 呼吸功能的目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術後併發症，術前要求戒煙以減少術後呼吸道併發症的發生。鍛鍊方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增強胸部肌肉力量的鍛鍊。
2.6 體位訓練 頸椎手術由於對術中術後有著特殊的要求，為適應這些要求，術前應加以鍛鍊，有利於術中的管理。(1)仰臥位訓練：頸前路手術者，術前應訓練仰臥位，患者平臥，肩後墊一薄枕，使頸部後伸，充分暴露頸部，每天鍛鍊2次，從30 min開始直至2 h。(2)俯臥位訓練適用於頸後路手術者方法：在病床上取俯臥位，兩手平放於身體兩側，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一薄枕，注意不要將口鼻捂在枕頭上，以免影響呼吸。最初為每次20~30 min，以後逐漸增加至每次2~3 h。(3)石膏床練習對於部分上頸椎手術，術前應預製石膏床以備使用。為減少術後不適，術前應試臥以適應。(4)配置合適的頸托由於手術使頸椎的穩定性相對受到影響，因而配製適當的外固定對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口癒合，促進植骨的融合等都是很有必要的。
2.7 臥床大小便練習 頸椎病患者一般術後次日即可下地行走，特殊情況需延長臥床時間。部分患者由於不習慣在床上大小便，給術後護理帶來困難，尤其是臥床時間長的，可減少術後插尿管的機會，減少患者痛苦，所以臥床大小便還是應給予重視。
3 術後護理路徑
3.1 接診 患者返回病房時，由麻醉者及參加手術醫師陪同，當班護士協助抬上病床(此時手術醫生負責頭頸部的體位與搬動，保持頸部的 自然 中立位，防止頸部扭轉、過曲、過伸)將患者放妥後，病房護士即交接輸血，輸液情況，術中皮膚受壓情況，並迅速測量血壓和脈搏，以及時發現患者由於搬運及體位改變而出現體位性休克。在患者頭頸兩旁各放置鹽袋一隻，以固定頭頸部，另一鹽袋放在骼骨處，壓迫止血。
3.2 病情觀察與護理 頸椎手術的各種嚴重意外大多出現於術後當日，因此術後24 h內應視為併發症多發的最危險期，必須特別重視。護士應嚴密觀察病情，及時發現、及時處理，為搶救提供良好的時機。
3.2.1 密切觀察生命體徵 每30~60 min測量血壓、脈搏呼吸一次，連續6 h，特殊情況根據醫囑增加次數。頸脊髓損傷後出現「兩低一高即心率低、血壓低、體溫高」屬常規情況。密切注意的是呼吸情況，尤其注意檢測脈搏、血氧飽和度，並嚴格記錄進行對比，觀察呼吸的頻率、節律、深度等。患者有時候會出現呼吸困難，呼吸困難的原因有以下幾點：(1)術後出血形成頸深部血腫壓迫氣管所致;(2)喉頭水腫;(3)脊髓水腫和脊神經根水腫(中樞性呼吸困難)。
3.2.2 注意頭頸部的制動 局部制動不僅可減少出血且可防止植骨塊滑出，因此術後尤其是24 h內應儘可能減少頭頸部的活動次數及幅度。特別是高位椎節施術者。
3.2.3 觀察脊髓神經功能 由於手術的牽拉刺激，以及術後出血，水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經的損傷，所以應密切觀察患者的四肢感覺是否存在。可囑患者握拳，抬腿，每2 h檢查1次，連續檢查2天。
3.2.4 注意觀察傷口局部情況 注意觀察傷口局部滲血滲液，保持引流管通暢，正確記錄引流量。
3.2.5 觀察吞咽與進食情況 咽喉部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，如有加重則有植骨塊滑脫的可能。
3.3 飲食護理 頸前路手術術後當天禁食，術後第1天可囑患者食溫冷流質以減少咽喉的水腫與充血，術後第2天改半流，症狀消失後改普通飲食，但不可吃過硬的固體食質，以防植骨塊的滑脫。
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