作者：歐希龍,邱海波,楊丹寧,劉松橋,孫為豪,曹大中,俞謙,張有珍,吳自英,劉順英
［摘要］目的:探討經皮胃鏡下胃和小腸造瘺術建立腸內營養途經的 方法 。方法:對24例患者採用Pull法經皮胃鏡行胃造瘺術(PEG)，另3例小腸造瘺術(PEJ)在胃造瘺基礎上用異物鉗鉗夾胃腔內小腸造瘺管，推送胃鏡將其送至Trize韌帶以下。結果:PEG成功率為100%。通過改良胃鏡下直接置管方法，3例PEJ全部一次放置成功；3例局部有活動性出血，局部稍拉緊外固定片後，出血停止；4例局部有分泌物及紅腫，經碘伏消毒、 應用 抗生素而治癒，未出現嚴重併發症。結論:PEG簡單、安全、可行，PEJ的改良方法可一次使小腸造瘺管到達空腸，有一定應用價值。
［關鍵詞］胃鏡;胃造瘺術；小腸造瘺術；腸內營養
胃造瘺術（PEG）具有簡單、安全、快捷等優點，國外已廣泛應用,在國內近10年來已成為需要長期腸內營養患者較常用的方法。 小腸造瘺術（PEJ）仍有較大難度，開展很少，置管的方法較多，但成功率不高。為此，我們改進了置管方法，採用胃鏡下直接置管方法取得了滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
11 一般資料本組27例，男17例，女10例，年齡89~25歲，平均57歲。行PEG 24例，行PEJ 3例。PEG 24例中腦外傷4例，腦梗死7例，腦出血5例，高位食管癌2例，食管癌放療術後伴放射性食管炎1例，老年性痴呆2例，呼吸心跳驟停復甦後昏迷3例。PEJ 3例中胃竇癌伴幽門梗阻1例，腦出血伴吸入性肺炎2例。 本組7例神志清楚，20例神志不清楚；14例行氣管切開，3例行氣管插管。全部病例於術前均應用鼻胃管進行腸內營養。
12 方法
121 設備 Olympus 240,160 電子 胃鏡；胃造瘺管（紐迪希亞公司製造管，購自華瑞公司）, 管徑CH 14（047 mm），小腸造瘺管（購自華瑞公司），管徑CH 9（030 mm），長 45cm，為聚胺酯管;活檢鉗、異物鉗。
122 操作方法 危重患者給予吸氧、心電監護、血氧飽和度監測，神志清楚並能配合的患者口服利多卡因膠漿局麻，神志不清楚不能配合或神志清楚不能耐受的患者可行靜脈推注小劑量丙泊汾20~60mg,口腔張開受限，可加大丙泊汾用量或選用兒童牙墊, 對於高位食管癌狹窄患者，先用沙氏擴張器擴張。患者常採用平臥位，腹壁上常規消毒，進胃鏡，隨時吸出口腔分泌物，以防誤吸導致窒息或加重肺部感染，觀察食管、胃、十二腸有無病變及梗阻。將胃鏡退至胃體，注入氣體使胃腔擴張，在腹壁尋找透光點，用手指向下壓，胃鏡下可見到手指在胃體前壁的壓跡，確定胃造瘺的位置，局部麻醉，切開局部皮膚約05cm，套管針穿刺，此時內鏡下可見針進入胃內，拔出針芯，將環行導絲從套管送入胃內。用活檢鉗夾住導絲連同胃鏡從口腔退出，將環行導絲與胃造瘺管連接，固定套管，在腹壁向外拉導絲，有阻力時將套管和導絲一同拉出，使內固定片有一定張力下貼緊胃壁。再次進入胃鏡，觀察內固定片及胃壁有無出血，用皮膚墊盤固定胃造瘺管，結束PEG。若行PEJ，在結束PEG後，體位變為左側臥位，以利於操作。本組意識不清患者，大多數採用輔助呼吸，保持左側臥位較困難。若不能採用左側臥位，可在患者右側稍墊高。由胃造瘺管外口插入小腸造瘺管，胃鏡下用異物鉗夾住其頭端後，輕柔操作推送胃鏡送小腸造瘺管至十二指腸降部，此時助手固定小腸造瘺管，異物鉗鉗夾小腸造瘺管保持原位，後退胃鏡至胃腔，鬆開異物鉗，後退異物鉗至胃腔，異物鉗夾住胃腔內小腸造瘺管管身，同前推送胃鏡帶小腸造瘺管至十二指腸降部，再同前後退胃鏡及異物鉗。如此反覆操作，通常三四次就可將其送至Trize韌帶以下20～40cm，此時助手固定小腸造瘺管，邊吸氣邊後退胃鏡，退出胃鏡至胃腔，抽出導絲時，觀察小腸造瘺管有無彈出，此時助手固定鼻腸管，邊吸氣邊後退胃鏡，退出胃鏡後，固定小腸造瘺管。
123 術後處理 術後立即行持續胃腸減壓，對放置了小腸造瘺管者攝片了解是否處於Trize 韌帶以下，術後第1天重新調整外固定片張力，術後1周內每日觀察局部有無出血、紅腫，碘伏消毒，應用抗生素3d，術後24h給要素飲食，喂養時抬高床頭，並保持到喂養結束後30min，以防誤吸，喂養前後用生理鹽水沖洗造瘺管以防堵塞。
13 結果24例PEG和3例PEJ全部成功，小腸造瘺管全部至Trize韌帶以下20～40cm。 3例局部有少量活動性出血，局部稍拉緊外固定片後，出血停止；4例局部有分泌物及紅腫，經碘伏消毒、抗生素而治癒；未出現氣腹、胃結腸瘺、腹膜炎、膿腫等併發症。
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［摘要］目的:探討經皮胃鏡下胃和小腸造瘺術建立腸內營養途經的 方法 。方法:對24例患者採用Pull法經皮胃鏡行胃造瘺術(PEG)，另3例小腸造瘺術(PEJ)在胃造瘺基礎上用異物鉗鉗夾胃腔內小腸造瘺管，推送胃鏡將其送至Trize韌帶以下。結果:PEG成功率為100%。通過改良胃鏡下直接置管方法，3例PEJ全部一次放置成功；3例局部有活動性出血，局部稍拉緊外固定片後，出血停止；4例局部有分泌物及紅腫，經碘伏消毒、 應用 抗生素而治癒，未出現嚴重併發症。結論:PEG簡單、安全、可行，PEJ的改良方法可一次使小腸造瘺管到達空腸，有一定應用價值。
［關鍵詞］胃鏡;胃造瘺術；小腸造瘺術；腸內營養
胃造瘺術（PEG）具有簡單、安全、快捷等優點，國外已廣泛應用,在國內近10年來已成為需要長期腸內營養患者較常用的方法。 小腸造瘺術（PEJ）仍有較大難度，開展很少，置管的方法較多，但成功率不高。為此，我們改進了置管方法，採用胃鏡下直接置管方法取得了滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
11 一般資料本組27例，男17例，女10例，年齡89~25歲，平均57歲。行PEG 24例，行PEJ 3例。PEG 24例中腦外傷4例，腦梗死7例，腦出血5例，高位食管癌2例，食管癌放療術後伴放射性食管炎1例，老年性痴呆2例，呼吸心跳驟停復甦後昏迷3例。PEJ 3例中胃竇癌伴幽門梗阻1例，腦出血伴吸入性肺炎2例。 本組7例神志清楚，20例神志不清楚；14例行氣管切開，3例行氣管插管。全部病例於術前均應用鼻胃管進行腸內營養。
12 方法
121 設備 Olympus 240,160 電子 胃鏡；胃造瘺管（紐迪希亞公司製造管，購自華瑞公司）, 管徑CH 14（047 mm），小腸造瘺管（購自華瑞公司），管徑CH 9（030 mm），長 45cm，為聚胺酯管;活檢鉗、異物鉗。
122 操作方法 危重患者給予吸氧、心電監護、血氧飽和度監測，神志清楚並能配合的患者口服利多卡因膠漿局麻，神志不清楚不能配合或神志清楚不能耐受的患者可行靜脈推注小劑量丙泊汾20~60mg,口腔張開受限，可加大丙泊汾用量或選用兒童牙墊, 對於高位食管癌狹窄患者，先用沙氏擴張器擴張。患者常採用平臥位，腹壁上常規消毒，進胃鏡，隨時吸出口腔分泌物，以防誤吸導致窒息或加重肺部感染，觀察食管、胃、十二腸有無病變及梗阻。將胃鏡退至胃體，注入氣體使胃腔擴張，在腹壁尋找透光點，用手指向下壓，胃鏡下可見到手指在胃體前壁的壓跡，確定胃造瘺的位置，局部麻醉，切開局部皮膚約05cm，套管針穿刺，此時內鏡下可見針進入胃內，拔出針芯，將環行導絲從套管送入胃內。用活檢鉗夾住導絲連同胃鏡從口腔退出，將環行導絲與胃造瘺管連接，固定套管，在腹壁向外拉導絲，有阻力時將套管和導絲一同拉出，使內固定片有一定張力下貼緊胃壁。再次進入胃鏡，觀察內固定片及胃壁有無出血，用皮膚墊盤固定胃造瘺管，結束PEG。若行PEJ，在結束PEG後，體位變為左側臥位，以利於操作。本組意識不清患者，大多數採用輔助呼吸，保持左側臥位較困難。若不能採用左側臥位，可在患者右側稍墊高。由胃造瘺管外口插入小腸造瘺管，胃鏡下用異物鉗夾住其頭端後，輕柔操作推送胃鏡送小腸造瘺管至十二指腸降部，此時助手固定小腸造瘺管，異物鉗鉗夾小腸造瘺管保持原位，後退胃鏡至胃腔，鬆開異物鉗，後退異物鉗至胃腔，異物鉗夾住胃腔內小腸造瘺管管身，同前推送胃鏡帶小腸造瘺管至十二指腸降部，再同前後退胃鏡及異物鉗。如此反覆操作，通常三四次就可將其送至Trize韌帶以下20～40cm，此時助手固定小腸造瘺管，邊吸氣邊後退胃鏡，退出胃鏡至胃腔，抽出導絲時，觀察小腸造瘺管有無彈出，此時助手固定鼻腸管，邊吸氣邊後退胃鏡，退出胃鏡後，固定小腸造瘺管。
123 術後處理 術後立即行持續胃腸減壓，對放置了小腸造瘺管者攝片了解是否處於Trize 韌帶以下，術後第1天重新調整外固定片張力，術後1周內每日觀察局部有無出血、紅腫，碘伏消毒，應用抗生素3d，術後24h給要素飲食，喂養時抬高床頭，並保持到喂養結束後30min，以防誤吸，喂養前後用生理鹽水沖洗造瘺管以防堵塞。
13 結果24例PEG和3例PEJ全部成功，小腸造瘺管全部至Trize韌帶以下20～40cm。 3例局部有少量活動性出血，局部稍拉緊外固定片後，出血停止；4例局部有分泌物及紅腫，經碘伏消毒、抗生素而治癒；未出現氣腹、胃結腸瘺、腹膜炎、膿腫等併發症。
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