田華 張力文
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.085
壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一種少見的破壞性壞死性、非感染性的皮膚潰瘍，屬於血管炎性疾病。壞疽性膿皮病的病因和發病機制不明，可能和患者免疫力低下或異常有關［1］。其典型皮損起初為無菌性丘疹、膿皰、水泡或結節，很快發展成癤腫樣損害，中心發生壞死，且壞死灶迅速增大，形成壞死性和黏液弄膿性潰瘍，並且皮損早期和進展期疼痛和觸痛十分明顯，與皮損大小不成正比［2］。目前，該病的治療主要首選糖皮質激素，必要時聯合免疫抑制劑、抗微生物製劑等［3］。該病治療時間長，皮膚癒合緩慢，其護理顯得極其重要。我科於2014年1月收治1名壞疽性膿皮病患者，經治療和護理，患者好轉出院。現將報道如下。
1病例介紹
患者女，21歲，因全身出現不同程度的潰瘍於2014年1月16日入院。患者1個月前，不明原因出現口腔潰瘍，繼而全身出現大小不等、程度不同的皮膚潰爛面，並伴有強烈的疼痛感，部分潰爛面有膿液。入院時患者皮損有3處，表現為：第1處，左小腿外側有2個直徑約0.5 cm大小的膿皰，基底周圍發紅，未破潰。第2處，右手第一掌骨處有3 cm×3 cm大小的膿皰，中心有一小破口，整個膿皰內部發黑。第3處，
作者單位：621000綿陽市四川省綿陽市第三人民醫院內三科
田華：女，本科，主管護師
左臀部有10 cm×10 cm大小的潰爛面，全層皮膚破損，深達肌肉層，表面凹凸不平，呈蜂窩狀，最深的地方距表皮約1 cm，表面有膿性和血性分泌物。血常規檢查：WBC 9.88×109/L，C反應蛋白92.24 mg/L。T 38.3 ℃，P 131次/min，R 20次/min，BP 104/74 mmHg。患者入院後，積極給予抗感染、糖皮質激素等治療，根據不同皮損情況予以換藥處理，經過21 d的治療和護理，患者皮損明顯好轉出院。
2方法
2.1皮損評估評估患者皮損情況，根據皮損的不同部位、創面情況和恢復情況，分別採取不同的換藥方式和敷料類型。
2.2皮損處理方法（1）第1處皮損是全身皮損最輕的情況。該處皮損位於小腿外側弧形處，且未發生皮膚破損。對該處皮損使用磺胺嘧啶銀外擦，每日1次［4］。（2）第2處皮損位於右手第一掌骨處，創面基底成弧形，膿皰表面有破口。故每日用生理鹽水清創，然後使用磺胺嘧啶銀外擦。第3天，膿皰自行破裂，膿液流出，全層皮膚缺損，創面基底暴露，深達皮下組織，成褐色，有膿性分泌物，繼續給予生理鹽水清創，使用磺胺嘧啶銀外擦，表面使用創面大小的油紗覆蓋，再用無菌紗布包紮。根據創面滲液情況1~2 d按以上方法換藥1次，每日換藥前用康復新液浸濕紗布。第7天，創面無滲液，基底成粉紅色。停止使用磺胺嘧啶銀外擦，改用浸透康復新液的紗布覆蓋創面［5］。康復新液敷料上面覆蓋一層油紗，外面再用無菌紗布包紮好。每日揭開油紗用康復新液將康復新液紗布浸透，每日3次，每日更換康復新液紗布1次。（3）第3處皮損是程度最重的情況，位於平整的左臀部。根據該處皮損的特點，每日用生理鹽水清創後，選用納米銀敷料覆蓋創面，表面使用創面大小的油紗覆蓋，再用無菌紗布包紮。每日換藥前仍用康復新液浸濕紗布。第3天，創面分泌物明顯減少，繼續每天按目前的方式換藥。第10天，創面無膿性分泌物，有少許血性分泌物，創面呈粉紅色，凹凸不平的表面變淺。停止使用納米銀，改用浸透康復新液的2層紗布覆蓋創面。康復新液敷料上面仍覆蓋一層油紗，外面再用無菌紗布包紮好。每日揭開油紗用康復新液將康復新液紗布浸透，每日3次。每日更換康復新液紗布1次。
3護理
3.1皮損觀察由於患者的3處皮損程度不一、位置不同，在治療過程中的恢復也不一樣，對不同的皮損處的治療和護理是有針對性地進行的。因此對皮損的觀察很重要，每天需要觀察皮損的不同表現和恢復情況，來決定合適的換藥方式和頻率。定期測量皮損的大小並做好記錄。
3.2敷料的選擇患者的皮損換藥時選擇的敷料很關鍵，合適的敷料對患者皮損的恢復起著決定性的作用。壞疽性膿皮病的皮損在未能及時干預治療前都伴有感染，根據患者皮損情況，對於未發生皮膚破潰的第1，2處皮損選擇磺胺嘧啶銀膏藥，利於塗擦，而且磺胺嘧啶銀會在膿皰表面形成一層膜，保護該處皮損。因此，無需將形成的保護膜擦拭掉。對於皮膚發生大面積深度的第3處皮損，由於此處創面呈蜂窩狀，藥膏容易殘留，換藥時不利於清創及增加換藥時候的疼痛感，因此選擇銀離子敷料。而壞疽性膿皮病皮損恢復期，則必須選擇促進組織生長和創面修復的材料，結合患者的經濟情況，在恢復期選擇康復新液來促進皮損修復。
3.3疼痛護理患者的疼痛感明顯，特別是在左臀處皮損的換藥時，患者疼痛劇烈。由於磺胺嘧啶銀及納米銀容易與皮膚發生粘連，換藥前先使用康復新液浸濕紗布，以免在揭開紗布時加重患者的疼痛感。另外，磺胺嘧啶銀及納米銀容易和外面覆蓋的紗布粘連，故在兩者間使用油紗隔離，換藥時紗布就很容易揭下來。每次換藥時動作均要輕柔，不可硬行將敷料撕下來。
3.4飲食護理患者的皮損多，而且皮損面積大，易導致機體蛋白質和營養物質的丟失，且皮損的恢復對營養的需求大，因此，在飲食方面，指導患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素的食物，如蛋類、魚類、牛奶、蔬菜、水果等。同時，還根據患者的需求，制定營養食譜，讓患者按食譜配餐，科學進食，增加營養攝入，為皮損恢復提供所需的營養物質。
3.5心理護理患者為女性，患病時間長，整個皮損對患者的心理影響很大。患者入院時情緒低落、易怒，不太配合治療，醫護人員根據其心理特點，做好疏導工作，特別是其責任護士，每天和患者溝通，講解治療方案和取得的效果，使患者樹立治療信心，最終患者積極配合治療和護理。
4結果
第1處皮損在治療第3天，膿皰變小，基底周圍發紅的皮膚轉變成正常皮膚顏色；7 d後，膿皰結痂脫落；第2處皮損在治療第12天，創面變小，約2 cm×2 cm，有肉芽組織生長，呈肉紅色；第20天，創面癒合，乾燥結痂。第3處皮損第20天，創面變小，約6 cm×8 cm，表面呈肉紅色，表面平整，創面邊緣有皮膚組織向創面中心生長。第40天患者臀部皮損癒合。
5小結
壞疽性膿皮病是一種相對少見的疾病，該病病程很長，治療效果緩慢。對患者的身心影響很大，特別是皮損護理難度很大，我科收治的該患者的皮損處很多，而且程度不同。根據不同的部位的皮損程度，針對性地分別給予不同的護理措施後取得了很好的治療效果。發生皮膚破損後，多數會伴有感染，使用銀離子處理創面，對控制和治療創面的感染效果很好［6-7］。而銀離子類型很多，根據創面不同的部位和程度選擇合適的銀離子會有助於創面的護理。壞疽性膿皮病的創面修復緩慢，在創面修復期，促進傷口組織生長很重要。本病例中選用了康復新液，效果好，比起其他生長因子價格便宜，適合患者的經濟實力。由於康復新液是液體，故將康復新液浸透在紗布上貼於患者創面，每天3次用康復新液浸透紗布可以起持續作用，外面覆蓋的油紗能夠延緩康復新液的揮發。為減輕患者的疼痛，使用油紗和換藥前浸濕紗布很關鍵，油紗可以保持創面的濕度，防止紗布和創面粘連，換藥前用康復新液浸濕紗布，可以讓紗布與創面自然分離，而減輕患者的疼痛。
參考文獻
［1］王晶，聶燕.重度活動期潰瘍性結腸炎伴雙下肢壞疽性膿皮病1例臨床護理［J］.齊魯護理雜誌，2012，18（9）：92-93.
［2］陳傳傑，陸春.壞疽性膿皮病治療現狀與進展［J］.中國皮膚性病學雜誌，2010，24（2）：175-177.
［3］顧有守.壞疽性膿皮病［J］.臨床皮膚科雜誌，2010，34（10）：708-709.
［4］蔣琪霞，胡素琴，彭清，等.壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預［J］.中華護理雜誌，2009，44（9）：823-825.
［5］胡薇，趙國敏，程立，等.壞疽性膿皮病的創面護理［J］.中華護理雜誌，2012，47（10）：946-947.
［6］陶白江，曾丁，孫可，等.應用系列療法治療難愈性創面的探討［J］.中華損傷與修複雜志，2012，7(4)：393-395.
［7］黃漫容，曾訊，李敏宜，等.1例壞疽性膿皮病患者傷口床準備理論指導下的護理［J］.護理學報，2013，20(8B)：54-56.
（收稿日期：2014-04-19）
（本文編輯馮曉倩）
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.085
壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一種少見的破壞性壞死性、非感染性的皮膚潰瘍，屬於血管炎性疾病。壞疽性膿皮病的病因和發病機制不明，可能和患者免疫力低下或異常有關［1］。其典型皮損起初為無菌性丘疹、膿皰、水泡或結節，很快發展成癤腫樣損害，中心發生壞死，且壞死灶迅速增大，形成壞死性和黏液弄膿性潰瘍，並且皮損早期和進展期疼痛和觸痛十分明顯，與皮損大小不成正比［2］。目前，該病的治療主要首選糖皮質激素，必要時聯合免疫抑制劑、抗微生物製劑等［3］。該病治療時間長，皮膚癒合緩慢，其護理顯得極其重要。我科於2014年1月收治1名壞疽性膿皮病患者，經治療和護理，患者好轉出院。現將報道如下。
1病例介紹
患者女，21歲，因全身出現不同程度的潰瘍於2014年1月16日入院。患者1個月前，不明原因出現口腔潰瘍，繼而全身出現大小不等、程度不同的皮膚潰爛面，並伴有強烈的疼痛感，部分潰爛面有膿液。入院時患者皮損有3處，表現為：第1處，左小腿外側有2個直徑約0.5 cm大小的膿皰，基底周圍發紅，未破潰。第2處，右手第一掌骨處有3 cm×3 cm大小的膿皰，中心有一小破口，整個膿皰內部發黑。第3處，
作者單位：621000綿陽市四川省綿陽市第三人民醫院內三科
田華：女，本科，主管護師
左臀部有10 cm×10 cm大小的潰爛面，全層皮膚破損，深達肌肉層，表面凹凸不平，呈蜂窩狀，最深的地方距表皮約1 cm，表面有膿性和血性分泌物。血常規檢查：WBC 9.88×109/L，C反應蛋白92.24 mg/L。T 38.3 ℃，P 131次/min，R 20次/min，BP 104/74 mmHg。患者入院後，積極給予抗感染、糖皮質激素等治療，根據不同皮損情況予以換藥處理，經過21 d的治療和護理，患者皮損明顯好轉出院。
2方法
2.1皮損評估評估患者皮損情況，根據皮損的不同部位、創面情況和恢復情況，分別採取不同的換藥方式和敷料類型。
2.2皮損處理方法（1）第1處皮損是全身皮損最輕的情況。該處皮損位於小腿外側弧形處，且未發生皮膚破損。對該處皮損使用磺胺嘧啶銀外擦，每日1次［4］。（2）第2處皮損位於右手第一掌骨處，創面基底成弧形，膿皰表面有破口。故每日用生理鹽水清創，然後使用磺胺嘧啶銀外擦。第3天，膿皰自行破裂，膿液流出，全層皮膚缺損，創面基底暴露，深達皮下組織，成褐色，有膿性分泌物，繼續給予生理鹽水清創，使用磺胺嘧啶銀外擦，表面使用創面大小的油紗覆蓋，再用無菌紗布包紮。根據創面滲液情況1~2 d按以上方法換藥1次，每日換藥前用康復新液浸濕紗布。第7天，創面無滲液，基底成粉紅色。停止使用磺胺嘧啶銀外擦，改用浸透康復新液的紗布覆蓋創面［5］。康復新液敷料上面覆蓋一層油紗，外面再用無菌紗布包紮好。每日揭開油紗用康復新液將康復新液紗布浸透，每日3次，每日更換康復新液紗布1次。（3）第3處皮損是程度最重的情況，位於平整的左臀部。根據該處皮損的特點，每日用生理鹽水清創後，選用納米銀敷料覆蓋創面，表面使用創面大小的油紗覆蓋，再用無菌紗布包紮。每日換藥前仍用康復新液浸濕紗布。第3天，創面分泌物明顯減少，繼續每天按目前的方式換藥。第10天，創面無膿性分泌物，有少許血性分泌物，創面呈粉紅色，凹凸不平的表面變淺。停止使用納米銀，改用浸透康復新液的2層紗布覆蓋創面。康復新液敷料上面仍覆蓋一層油紗，外面再用無菌紗布包紮好。每日揭開油紗用康復新液將康復新液紗布浸透，每日3次。每日更換康復新液紗布1次。
3護理
3.1皮損觀察由於患者的3處皮損程度不一、位置不同，在治療過程中的恢復也不一樣，對不同的皮損處的治療和護理是有針對性地進行的。因此對皮損的觀察很重要，每天需要觀察皮損的不同表現和恢復情況，來決定合適的換藥方式和頻率。定期測量皮損的大小並做好記錄。
3.2敷料的選擇患者的皮損換藥時選擇的敷料很關鍵，合適的敷料對患者皮損的恢復起著決定性的作用。壞疽性膿皮病的皮損在未能及時干預治療前都伴有感染，根據患者皮損情況，對於未發生皮膚破潰的第1，2處皮損選擇磺胺嘧啶銀膏藥，利於塗擦，而且磺胺嘧啶銀會在膿皰表面形成一層膜，保護該處皮損。因此，無需將形成的保護膜擦拭掉。對於皮膚發生大面積深度的第3處皮損，由於此處創面呈蜂窩狀，藥膏容易殘留，換藥時不利於清創及增加換藥時候的疼痛感，因此選擇銀離子敷料。而壞疽性膿皮病皮損恢復期，則必須選擇促進組織生長和創面修復的材料，結合患者的經濟情況，在恢復期選擇康復新液來促進皮損修復。
3.3疼痛護理患者的疼痛感明顯，特別是在左臀處皮損的換藥時，患者疼痛劇烈。由於磺胺嘧啶銀及納米銀容易與皮膚發生粘連，換藥前先使用康復新液浸濕紗布，以免在揭開紗布時加重患者的疼痛感。另外，磺胺嘧啶銀及納米銀容易和外面覆蓋的紗布粘連，故在兩者間使用油紗隔離，換藥時紗布就很容易揭下來。每次換藥時動作均要輕柔，不可硬行將敷料撕下來。
3.4飲食護理患者的皮損多，而且皮損面積大，易導致機體蛋白質和營養物質的丟失，且皮損的恢復對營養的需求大，因此，在飲食方面，指導患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素的食物，如蛋類、魚類、牛奶、蔬菜、水果等。同時，還根據患者的需求，制定營養食譜，讓患者按食譜配餐，科學進食，增加營養攝入，為皮損恢復提供所需的營養物質。
3.5心理護理患者為女性，患病時間長，整個皮損對患者的心理影響很大。患者入院時情緒低落、易怒，不太配合治療，醫護人員根據其心理特點，做好疏導工作，特別是其責任護士，每天和患者溝通，講解治療方案和取得的效果，使患者樹立治療信心，最終患者積極配合治療和護理。
4結果
第1處皮損在治療第3天，膿皰變小，基底周圍發紅的皮膚轉變成正常皮膚顏色；7 d後，膿皰結痂脫落；第2處皮損在治療第12天，創面變小，約2 cm×2 cm，有肉芽組織生長，呈肉紅色；第20天，創面癒合，乾燥結痂。第3處皮損第20天，創面變小，約6 cm×8 cm，表面呈肉紅色，表面平整，創面邊緣有皮膚組織向創面中心生長。第40天患者臀部皮損癒合。
5小結
壞疽性膿皮病是一種相對少見的疾病，該病病程很長，治療效果緩慢。對患者的身心影響很大，特別是皮損護理難度很大，我科收治的該患者的皮損處很多，而且程度不同。根據不同的部位的皮損程度，針對性地分別給予不同的護理措施後取得了很好的治療效果。發生皮膚破損後，多數會伴有感染，使用銀離子處理創面，對控制和治療創面的感染效果很好［6-7］。而銀離子類型很多，根據創面不同的部位和程度選擇合適的銀離子會有助於創面的護理。壞疽性膿皮病的創面修復緩慢，在創面修復期，促進傷口組織生長很重要。本病例中選用了康復新液，效果好，比起其他生長因子價格便宜，適合患者的經濟實力。由於康復新液是液體，故將康復新液浸透在紗布上貼於患者創面，每天3次用康復新液浸透紗布可以起持續作用，外面覆蓋的油紗能夠延緩康復新液的揮發。為減輕患者的疼痛，使用油紗和換藥前浸濕紗布很關鍵，油紗可以保持創面的濕度，防止紗布和創面粘連，換藥前用康復新液浸濕紗布，可以讓紗布與創面自然分離，而減輕患者的疼痛。
參考文獻
［1］王晶，聶燕.重度活動期潰瘍性結腸炎伴雙下肢壞疽性膿皮病1例臨床護理［J］.齊魯護理雜誌，2012，18（9）：92-93.
［2］陳傳傑，陸春.壞疽性膿皮病治療現狀與進展［J］.中國皮膚性病學雜誌，2010，24（2）：175-177.
［3］顧有守.壞疽性膿皮病［J］.臨床皮膚科雜誌，2010，34（10）：708-709.
［4］蔣琪霞，胡素琴，彭清，等.壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預［J］.中華護理雜誌，2009，44（9）：823-825.
［5］胡薇，趙國敏，程立，等.壞疽性膿皮病的創面護理［J］.中華護理雜誌，2012，47（10）：946-947.
［6］陶白江，曾丁，孫可，等.應用系列療法治療難愈性創面的探討［J］.中華損傷與修複雜志，2012，7(4)：393-395.
［7］黃漫容，曾訊，李敏宜，等.1例壞疽性膿皮病患者傷口床準備理論指導下的護理［J］.護理學報，2013，20(8B)：54-56.
（收稿日期：2014-04-19）
（本文編輯馮曉倩）
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