【關鍵詞】 下頸椎關節
下頸段是人體脊柱的重要活動部位，由創傷引起的下頸椎小關節脫位在臨床較常見。由於受傷機制不同，可導致不同類型的脫位，其病理改變和臨床表現也不一致。建立快速而準確的診斷以及早期而有效的 治療 ，是處理此類型疾病、獲得良好效果的關鍵。如何協調好檢查、診斷以及選擇恰當治療方案之間的關係，把握正確的治療時機和方法非常重要，現對此作出綜述如下。
1 發生機制及病理改變
在下頸椎損傷的AllenFerguson力學分類系統當中，小關節脫位這一損傷類型，歸於牽張屈曲損傷的亞類，其發生機制與牽張和屈曲的力學特徵有關［1，2］。小關節脫位分為雙側脫位和單側脫位，前者較後者多見。從發生的部位來看，C5～6的發生率最高，其餘是C4～5及C6～7較為多發，這些部位正是頸椎椎節屈伸運動範圍最大的部位，與其解剖學特點有密切關係［3］。
一般認為，雙側小關節脫位是在屈曲外力作用下發生，包括屈曲牽張和屈曲壓縮，而伸展外力則較為罕見，臨床上僅偶有發生［4］。脫位的上位椎體向前滑移通常都超過了其前後徑的一半以上［5］，導致維繫其穩定的組織包括前、後縱韌帶、纖維環及後方韌帶復合體等［6］均受到損傷，並常伴有椎間盤破裂和突出，合併脊髓損傷［7］，可累及單或雙側的椎動脈、神經根及交感神經干。導致這種脫位的暴力較大，當外力終止，脫位交鎖的關節突在殘存的韌帶組織及頸部肌肉的回縮牽拉下形成固定的脫位狀態［8］。
單側小關節脫位屬於旋轉型損傷，在遭受旋轉外力的同時合併屈曲或側屈外力［1］。這種損傷可導致同側的關節囊、棘間韌帶、後縱韌帶損傷以及椎間盤組織的突出或撕裂，也可造成同側的椎動脈、神經根損傷［9］。單側脫位的椎體矢狀徑向前移位小於50％，因而對椎管的容積改變較小，發生脊髓損傷的機會也較少［10］。通常導致單側脫位的暴力較小，對纖維環及後縱韌帶等組織的損傷亦較小，當外力終止後，肌肉的收縮使脫位的關節突固定［8］，同時由於關節交鎖，致使部分撕裂的椎間盤組織處於張力狀態下，使脫位呈穩定的狀態［11］，這也是單側脫位較難復位的原因。
2 診斷
快速而準確的診斷是進行有效治療的關鍵。這需要對損傷機制及病史詳細了解，並進行體格檢查及相關的影像學檢查。其中影像學檢查是確診的依據，包括X線片、CT及MRI。
X線片檢查對於診斷雙側小關節脫位較為容易，在側位片上即可看到上方脫位椎體前移超過了其矢狀徑的一半以上［5］。需注意的是，在拍攝側位片時應將患者的雙臂向下牽拉，或使之保持「游泳者」外觀，使得下頸段在照片上顯現出來，避免遺漏［12］。單側小關節脫位則較容易被忽略，在前後位片上可看到脫位上下方棘突的旋轉畸形，側位片上則可看到所謂的「蝴蝶結」征［2］，或者是典型的「笨蛋帽」(duncecap)圖像［12］，並可看到椎間孔狹窄［10］。
CT檢查可發現X線片檢查未能明確或是容易漏診的病例，還可發現一些細微的、X線片檢查無法觀察到的骨折情況，並可直觀地顯示椎間孔的容積變化［10］。螺旋CT可快速完成，可進行冠狀位或矢狀位的二維重建，對診斷幫助很大，可以有效的辨別單側脫位和雙側脫位［13］。
MRI檢查彌補了以上檢查無法明確反映軟組織及脊髓情況的缺陷，但何時進行檢查卻存在爭議。有報導患者經過閉合牽引後，出現了神經學功能的減退，分析其原因是由於突出的髓核組織造成了脊髓的壓迫［14］，儘管發生的機率很小，但仍需事先作此檢查加以排除［2］。反對者則認為在閉合牽引下發生這種風險的機會很小，對於神經學功能受損的患者，如果先行MRI檢查則將延遲牽引治療時機，從而影響到神經功能的恢復。變通的方法是採用不影響MRI檢查的牽引裝置，如鈦制的GardnerWell牽引鉗，在起到牽引和固定作用的同時進行這項檢查［15］。MRI檢查可發現椎體移位、椎間盤突出、椎前軟組織腫脹、硬膜血腫及脊髓挫傷，還可發現椎動脈的損傷，有助於預防遲發的、由於動脈血栓蔓延所造成的腦幹缺血、梗塞及脊髓缺血［16］。
3 治療的進展
下頸椎小關節脫位的治療，包括恢復序列、解除壓迫、維持穩定三個方面。治療方法包括非手術治療和手術治療，各種方法均有其優點和不足之處。在治療的方式、方法和時間上，還存在許多不同的意見。
3.1 非手術治療
非手術治療包括常用的顱骨牽引和較少使用的手法復位。顱骨牽引所採用的器械有GardnerWell牽引鉗、Crutchfield牽引弓及頭環牽引器等，新近採用的鈦或石墨制的牽引器，解決了無法在MRI檢查時進行牽引的問題［15，17］。顱骨牽引要求患者清醒、合作，以便隨時進行神經學方面的檢查，同時還需除外有顱骨骨折、頭皮缺損和局部感染的情況。進行牽引須有放射影像設備以隨時了解復位的進展情況，避免發生過牽［2］。許多學者主張儘早儘快的牽引，通過恢復脊柱序列，起到間接減壓的作用，以利於神經功能恢復［15］。而有的觀點認為，在牽引進行前需完善CT及MRI檢查，尤其是對神經功能完好或僅有神經根損傷表現的患者，早期完善檢查、避免醫源性脊髓損傷，其利大於弊［2］。對損傷超過6 h的患者，由於已失去了快速復位恢復神經功能的時機，主張先完善檢查再作復位治療［15］。牽引的方法是在頭頸輕度屈曲位下進行，使得脫位的關節面鬆開［18］。起始重量一般是5 kg，有的做法是在3～4 kg的基礎上每個椎節加上2 kg，然後在放射影像的監視下逐漸加量［15］。Cotler等［18］推薦每隔30 min進行加重，以允許軟組織的爬行過程。需注意防止過牽造成脊髓牽拉性損傷，牽引復位一旦成功，則將頭頸調整為中立或輕度伸展位，重量減為2～5 kg維持［2］。Vital等［12］設定的牽引時限是2 h，剛好是他們作好術前準備所需要的時間。他們對牽引失敗的病例採取了全麻下的手法復位措施，對雙側脫位採取屈曲牽引手法復位，對單側脫位則是先向脫位的對側屈曲傾斜牽引，然後再朝向脫位方向旋轉使之復位，原則是這種操作只可實施1～2次，如失敗則改行手術治療。
閉合復位在得到廣泛應用的同時，也存在一些缺點。首先，存在一定的失敗率。失敗原因包括：合併小關節骨折、頸椎過牽、神經學功能損害加重、上方非連續部位頸椎的骨折及患者所感受到的不斷加劇的疼痛［19］；其次，可能導致椎間盤突出，不過有研究表明牽引下所致的椎間盤突出與神經學功能的減退並無聯繫［20］。再者，行閉合牽引使患者長時間處於制動和疼痛狀態下，並且有牽引器脫出的風險。
閉合復位成功的病例，將選擇一種制動和維持穩定的方式。長時間的維持牽引，有較多的併發症，如肺部問題、壓瘡、骨質疏鬆和深靜脈血栓等，目前應用較少［18］。頭環背心曾被廣泛應用於頸椎制動，但只有少數人獲得了解剖上良好的結局［21］。開放手術內固定所提供的穩定方式避免了以上的不足，可防止再脫位及遲發的成角畸形。對於閉合復位失敗的病例，則需手術治療，既使是無明顯神經損傷或僅有神經根症狀的單側脫位，也主張手術復位以達到椎間孔的間接減壓作用［21］。
3.2 手術治療
手術治療有三個基本的入路：前路、後路及前後聯合入路，各種入路均有其不同的特點，而目的均為復位、減壓、恢復解剖序列及提供內在穩定作用。不同手術方式提供了多種術中復位的技術，有時還需結合外在的牽拉輔助。內固定的材料和方法在不斷 發展 ，但病損節段的長期穩定尚需依賴最終的植骨融合。術前MRI和CT檢查是必要的，這為手術方式的選擇提供了依據。術前如發現椎間盤突出的病例，宜採用前路。將突入椎管內的組織摘除，起到了直接的減壓作用，將前、後縱韌帶及纖維環等組織切除，又有利於進一步復位。Ordonez等［8］指出在局部形成後凸的情況下，需將前脫位的椎體下方部分切除，以顯露椎間隙進行椎間摘除。然後在上、下方椎體各置入1枚牽引棒(Caspar pins)，2枚棒在矢狀面上呈10°～20°角。將兩枚棒按壓成平行狀後套上牽開器，行撐開復位，這時的上下兩椎體呈向後成角狀，使得交鎖的小關節鬆開，再用手將上位椎體向後推擠，或是在椎間隙伸入一骨撬將其向後撬撥推送，使其復位；對於單側脫位，則是將兩枚撐開棒置入時在冠狀位上互呈15°角，這樣在撐開時就可糾正其旋轉畸形並得以復位。
前路復位後可在椎間隙行自體或異體植骨，植骨塊大小可根據相鄰椎間隙的高度取其均值。為防止植骨塊脫出及提供椎間穩定，予以前路鋼板內固定。以往採用的雙皮質螺釘鋼板，已由使用更為安全和方便的單皮質螺釘鋼板代替，它可以形成釘、板與椎骨間三角形的穩定結構，降低了脫出的風險［6］。相對於後路手術，前路手術具有操作簡便、固定節段短、感染率低和融合率高的優點。
術前檢查發現無椎間盤突出、未合併小關節或側塊骨折、而有後方骨折突入椎管以及明顯骨質疏鬆的病例，可選擇後路手術。後路可直接到達發生病損的關節囊，復位成功率更高，因此也更多地被推薦於處理較難復位的單側小關節脫位［22］。具體方法包括用巾鉗夾住上下位棘突根部進行牽拉，或是用小的剝離器伸入上下關節面間進行撬撥，以及採用撐開器在上下椎板間撐開復位。必要時可將下位椎體的上關節突部分切除，解除絞鎖達到復位。單純後路復位時有可能導致繼發性椎間盤突出，術後需加以留意，必要時再行前路手術處理［23］。
後路的固定方式包括了捆綁式和節段性釘(鈎)板(棒)類，捆綁式又包括了小關節間、棘突間及三重的捆綁法，所用材料包括鋼絲和新式的編織纜線；節段性釘(鈎)板(棒)類則包括了側塊釘板、鈎板以及新近的釘棒系統［2］。同樣地，植骨融合也常規應用於後路手術，但常需要融合固定兩個運動節段，特別是在有廣泛的小關節骨折病例當中［24］。
前後聯合入路應用較少，一般僅用在複雜骨折脫位、復位困難或合併脊髓損傷的病例當中［25］。如前路手術復位失敗，則需暫時關閉切口，換體位行後路復位，之後再行前路植骨內固定；若殘留的半脫位不大，也可在前方植骨後，再行後路固定［2］。Allred等［26］採用的技術是將植骨塊放在尚未復位的椎間隙，取一塊蝶形的鋼板固定在前脫位的上位椎體，使鋼板下方剛好遮擋在植骨塊之前，然後關閉傷口，再行後路復位，在復位時鋼板下端則將植骨塊推送入椎間隙中，最後行棘突間鋼絲固定，從而避免再次翻轉患者體位。
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下頸段是人體脊柱的重要活動部位，由創傷引起的下頸椎小關節脫位在臨床較常見。由於受傷機制不同，可導致不同類型的脫位，其病理改變和臨床表現也不一致。建立快速而準確的診斷以及早期而有效的 治療 ，是處理此類型疾病、獲得良好效果的關鍵。如何協調好檢查、診斷以及選擇恰當治療方案之間的關係，把握正確的治療時機和方法非常重要，現對此作出綜述如下。
1 發生機制及病理改變
在下頸椎損傷的AllenFerguson力學分類系統當中，小關節脫位這一損傷類型，歸於牽張屈曲損傷的亞類，其發生機制與牽張和屈曲的力學特徵有關［1，2］。小關節脫位分為雙側脫位和單側脫位，前者較後者多見。從發生的部位來看，C5～6的發生率最高，其餘是C4～5及C6～7較為多發，這些部位正是頸椎椎節屈伸運動範圍最大的部位，與其解剖學特點有密切關係［3］。
一般認為，雙側小關節脫位是在屈曲外力作用下發生，包括屈曲牽張和屈曲壓縮，而伸展外力則較為罕見，臨床上僅偶有發生［4］。脫位的上位椎體向前滑移通常都超過了其前後徑的一半以上［5］，導致維繫其穩定的組織包括前、後縱韌帶、纖維環及後方韌帶復合體等［6］均受到損傷，並常伴有椎間盤破裂和突出，合併脊髓損傷［7］，可累及單或雙側的椎動脈、神經根及交感神經干。導致這種脫位的暴力較大，當外力終止，脫位交鎖的關節突在殘存的韌帶組織及頸部肌肉的回縮牽拉下形成固定的脫位狀態［8］。
單側小關節脫位屬於旋轉型損傷，在遭受旋轉外力的同時合併屈曲或側屈外力［1］。這種損傷可導致同側的關節囊、棘間韌帶、後縱韌帶損傷以及椎間盤組織的突出或撕裂，也可造成同側的椎動脈、神經根損傷［9］。單側脫位的椎體矢狀徑向前移位小於50％，因而對椎管的容積改變較小，發生脊髓損傷的機會也較少［10］。通常導致單側脫位的暴力較小，對纖維環及後縱韌帶等組織的損傷亦較小，當外力終止後，肌肉的收縮使脫位的關節突固定［8］，同時由於關節交鎖，致使部分撕裂的椎間盤組織處於張力狀態下，使脫位呈穩定的狀態［11］，這也是單側脫位較難復位的原因。
2 診斷
快速而準確的診斷是進行有效治療的關鍵。這需要對損傷機制及病史詳細了解，並進行體格檢查及相關的影像學檢查。其中影像學檢查是確診的依據，包括X線片、CT及MRI。
X線片檢查對於診斷雙側小關節脫位較為容易，在側位片上即可看到上方脫位椎體前移超過了其矢狀徑的一半以上［5］。需注意的是，在拍攝側位片時應將患者的雙臂向下牽拉，或使之保持「游泳者」外觀，使得下頸段在照片上顯現出來，避免遺漏［12］。單側小關節脫位則較容易被忽略，在前後位片上可看到脫位上下方棘突的旋轉畸形，側位片上則可看到所謂的「蝴蝶結」征［2］，或者是典型的「笨蛋帽」(duncecap)圖像［12］，並可看到椎間孔狹窄［10］。
CT檢查可發現X線片檢查未能明確或是容易漏診的病例，還可發現一些細微的、X線片檢查無法觀察到的骨折情況，並可直觀地顯示椎間孔的容積變化［10］。螺旋CT可快速完成，可進行冠狀位或矢狀位的二維重建，對診斷幫助很大，可以有效的辨別單側脫位和雙側脫位［13］。
MRI檢查彌補了以上檢查無法明確反映軟組織及脊髓情況的缺陷，但何時進行檢查卻存在爭議。有報導患者經過閉合牽引後，出現了神經學功能的減退，分析其原因是由於突出的髓核組織造成了脊髓的壓迫［14］，儘管發生的機率很小，但仍需事先作此檢查加以排除［2］。反對者則認為在閉合牽引下發生這種風險的機會很小，對於神經學功能受損的患者，如果先行MRI檢查則將延遲牽引治療時機，從而影響到神經功能的恢復。變通的方法是採用不影響MRI檢查的牽引裝置，如鈦制的GardnerWell牽引鉗，在起到牽引和固定作用的同時進行這項檢查［15］。MRI檢查可發現椎體移位、椎間盤突出、椎前軟組織腫脹、硬膜血腫及脊髓挫傷，還可發現椎動脈的損傷，有助於預防遲發的、由於動脈血栓蔓延所造成的腦幹缺血、梗塞及脊髓缺血［16］。
3 治療的進展
下頸椎小關節脫位的治療，包括恢復序列、解除壓迫、維持穩定三個方面。治療方法包括非手術治療和手術治療，各種方法均有其優點和不足之處。在治療的方式、方法和時間上，還存在許多不同的意見。
3.1 非手術治療
非手術治療包括常用的顱骨牽引和較少使用的手法復位。顱骨牽引所採用的器械有GardnerWell牽引鉗、Crutchfield牽引弓及頭環牽引器等，新近採用的鈦或石墨制的牽引器，解決了無法在MRI檢查時進行牽引的問題［15，17］。顱骨牽引要求患者清醒、合作，以便隨時進行神經學方面的檢查，同時還需除外有顱骨骨折、頭皮缺損和局部感染的情況。進行牽引須有放射影像設備以隨時了解復位的進展情況，避免發生過牽［2］。許多學者主張儘早儘快的牽引，通過恢復脊柱序列，起到間接減壓的作用，以利於神經功能恢復［15］。而有的觀點認為，在牽引進行前需完善CT及MRI檢查，尤其是對神經功能完好或僅有神經根損傷表現的患者，早期完善檢查、避免醫源性脊髓損傷，其利大於弊［2］。對損傷超過6 h的患者，由於已失去了快速復位恢復神經功能的時機，主張先完善檢查再作復位治療［15］。牽引的方法是在頭頸輕度屈曲位下進行，使得脫位的關節面鬆開［18］。起始重量一般是5 kg，有的做法是在3～4 kg的基礎上每個椎節加上2 kg，然後在放射影像的監視下逐漸加量［15］。Cotler等［18］推薦每隔30 min進行加重，以允許軟組織的爬行過程。需注意防止過牽造成脊髓牽拉性損傷，牽引復位一旦成功，則將頭頸調整為中立或輕度伸展位，重量減為2～5 kg維持［2］。Vital等［12］設定的牽引時限是2 h，剛好是他們作好術前準備所需要的時間。他們對牽引失敗的病例採取了全麻下的手法復位措施，對雙側脫位採取屈曲牽引手法復位，對單側脫位則是先向脫位的對側屈曲傾斜牽引，然後再朝向脫位方向旋轉使之復位，原則是這種操作只可實施1～2次，如失敗則改行手術治療。
閉合復位在得到廣泛應用的同時，也存在一些缺點。首先，存在一定的失敗率。失敗原因包括：合併小關節骨折、頸椎過牽、神經學功能損害加重、上方非連續部位頸椎的骨折及患者所感受到的不斷加劇的疼痛［19］；其次，可能導致椎間盤突出，不過有研究表明牽引下所致的椎間盤突出與神經學功能的減退並無聯繫［20］。再者，行閉合牽引使患者長時間處於制動和疼痛狀態下，並且有牽引器脫出的風險。
閉合復位成功的病例，將選擇一種制動和維持穩定的方式。長時間的維持牽引，有較多的併發症，如肺部問題、壓瘡、骨質疏鬆和深靜脈血栓等，目前應用較少［18］。頭環背心曾被廣泛應用於頸椎制動，但只有少數人獲得了解剖上良好的結局［21］。開放手術內固定所提供的穩定方式避免了以上的不足，可防止再脫位及遲發的成角畸形。對於閉合復位失敗的病例，則需手術治療，既使是無明顯神經損傷或僅有神經根症狀的單側脫位，也主張手術復位以達到椎間孔的間接減壓作用［21］。
3.2 手術治療
手術治療有三個基本的入路：前路、後路及前後聯合入路，各種入路均有其不同的特點，而目的均為復位、減壓、恢復解剖序列及提供內在穩定作用。不同手術方式提供了多種術中復位的技術，有時還需結合外在的牽拉輔助。內固定的材料和方法在不斷 發展 ，但病損節段的長期穩定尚需依賴最終的植骨融合。術前MRI和CT檢查是必要的，這為手術方式的選擇提供了依據。術前如發現椎間盤突出的病例，宜採用前路。將突入椎管內的組織摘除，起到了直接的減壓作用，將前、後縱韌帶及纖維環等組織切除，又有利於進一步復位。Ordonez等［8］指出在局部形成後凸的情況下，需將前脫位的椎體下方部分切除，以顯露椎間隙進行椎間摘除。然後在上、下方椎體各置入1枚牽引棒(Caspar pins)，2枚棒在矢狀面上呈10°～20°角。將兩枚棒按壓成平行狀後套上牽開器，行撐開復位，這時的上下兩椎體呈向後成角狀，使得交鎖的小關節鬆開，再用手將上位椎體向後推擠，或是在椎間隙伸入一骨撬將其向後撬撥推送，使其復位；對於單側脫位，則是將兩枚撐開棒置入時在冠狀位上互呈15°角，這樣在撐開時就可糾正其旋轉畸形並得以復位。
前路復位後可在椎間隙行自體或異體植骨，植骨塊大小可根據相鄰椎間隙的高度取其均值。為防止植骨塊脫出及提供椎間穩定，予以前路鋼板內固定。以往採用的雙皮質螺釘鋼板，已由使用更為安全和方便的單皮質螺釘鋼板代替，它可以形成釘、板與椎骨間三角形的穩定結構，降低了脫出的風險［6］。相對於後路手術，前路手術具有操作簡便、固定節段短、感染率低和融合率高的優點。
術前檢查發現無椎間盤突出、未合併小關節或側塊骨折、而有後方骨折突入椎管以及明顯骨質疏鬆的病例，可選擇後路手術。後路可直接到達發生病損的關節囊，復位成功率更高，因此也更多地被推薦於處理較難復位的單側小關節脫位［22］。具體方法包括用巾鉗夾住上下位棘突根部進行牽拉，或是用小的剝離器伸入上下關節面間進行撬撥，以及採用撐開器在上下椎板間撐開復位。必要時可將下位椎體的上關節突部分切除，解除絞鎖達到復位。單純後路復位時有可能導致繼發性椎間盤突出，術後需加以留意，必要時再行前路手術處理［23］。
後路的固定方式包括了捆綁式和節段性釘(鈎)板(棒)類，捆綁式又包括了小關節間、棘突間及三重的捆綁法，所用材料包括鋼絲和新式的編織纜線；節段性釘(鈎)板(棒)類則包括了側塊釘板、鈎板以及新近的釘棒系統［2］。同樣地，植骨融合也常規應用於後路手術，但常需要融合固定兩個運動節段，特別是在有廣泛的小關節骨折病例當中［24］。
前後聯合入路應用較少，一般僅用在複雜骨折脫位、復位困難或合併脊髓損傷的病例當中［25］。如前路手術復位失敗，則需暫時關閉切口，換體位行後路復位，之後再行前路植骨內固定；若殘留的半脫位不大，也可在前方植骨後，再行後路固定［2］。Allred等［26］採用的技術是將植骨塊放在尚未復位的椎間隙，取一塊蝶形的鋼板固定在前脫位的上位椎體，使鋼板下方剛好遮擋在植骨塊之前，然後關閉傷口，再行後路復位，在復位時鋼板下端則將植骨塊推送入椎間隙中，最後行棘突間鋼絲固定，從而避免再次翻轉患者體位。
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