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患者獲得病歷資料的範圍、程序以及費用

2023年11月01日

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《醫療事故處理條例》第十條對患者獲得有關病歷資料的範圍、程序以及費用問題作出了規定。
患者對其疾病以及疾病的診斷、治療具有知情同意權,醫療機構和醫務人員應承擔告知的義務。患者有權了解其疾病情況,有權了解為其實施的檢查、治療的方法、內容等,患者也有權獲得記錄其客觀疾病狀況及相關信息的病歷資料。
病歷資料可以分為兩大類:客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料是指記錄患者的症狀、體徵、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料,還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫學文書資料。主觀性病歷資料是指在醫療活動中醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論並提出診治意見等而記錄的資料,多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識,不同的醫師、病程的不同時期均可能出現不同結果,甚至出現相反的觀點或意見。發生醫療事故爭議時,主觀病歷資料可以作為醫療機構需提交的材料之一交醫療事故技術鑑定專家組。本條規定患者可以複印或複製的病歷資料即屬於客觀病歷。其中,門診病歷包括門、急診各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者人院時的記錄,主要有姓名、年齡等一般項目,主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄,初步診斷和治療意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。
醫囑單指醫師診查患者後,根據患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見,分為長期醫囑單、臨時醫囑單。化驗單(檢驗報告)指記錄患者接受的各種實驗室檢驗結果的報告單。醫學影像檢查資料指患者接受的X光、CT、MRI等醫學影像檢查的影像資料和結果報告單。特殊檢查同意書指由於病情需要必須進行某些特殊的檢查項目,尤其是有創性或較大風險的檢查項目時,經醫務人員介紹檢查的必要性和風險後,由患者或近親屬簽字的文書資料,包括檢查項目、檢查目的、風險、併發症說明和患者或其近親屬簽字等。手術同意書指患者因病情需要行手術治療前,醫療機構履行告知程序,包括告知手術名稱、適應症、手術內容、風險及併發症等,並由患者或近親屬簽字。手術及麻醉記錄單指記錄麻醉、手術過程及相關情況的文書資料。病理資料指穿刺活檢標本、手術標本等及其病理檢查報告。護理記錄是記錄護理過程的有關文書資料。“國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”,是兜底性規定,旨在由主管部門根據實踐的需要,不斷地調整和增加患者有權了解的病歷內容,以充分保障患者的知情權。
當患者提出希望獲得病歷的要求時,無論是否發生醫療事故爭議,醫療機構均應提供複印或複製服務。複印或複製病歷時,應當醫患雙方共同在場,以確保複印或複製病歷的真實性、有效性。複印或複製完成後,經核對無誤,醫療機構應在複印或複製病歷的每一頁上加蓋醫療機構印章。複印或複製病歷時,醫療機構可以向患者收取工本費,如紙張、碳粉等耗材和電、複印機消耗等。收費標準由本地區省級價格主管部門和衛生行政部門共同制訂。
對於患者複印或複製部分的病歷資料,在進行醫療事故技術鑑定時,醫患雙方均有舉證的義務。

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