醫療室轉讓協議書範文

甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
(一)患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
(二)方共同認定的醫療事故等級：_______________
(三)醫療事故原因
(四)賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
11、精神損害撫慰金：_______________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_______________元(不超過2人)
合計：_______________元
(五)償款給付時間：_______________
(六)違約責任
(七)其他
1、出院處理：_______________
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
(八)上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
見證人：_______________
日期：_______________