工傷賠償索賠書範文

甲方：________________公司
乙方：____________(身份證號：___________)
自________年________月________日________，乙方被甲方聘為該廠工人。________年________月________日________，乙方在工作時，不慎_______________受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、一次性醫療和就業補助業、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____________元整(￥：____________元);[
二、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
三、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
________年________月________日________年________月________日