醫療事故的賠償協議範文

甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日