標準格式的醫患協議書

甲方：_________醫院 地址：_________ 聯繫電話：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_________ 性別：___ 年齡：____ 身份證號碼：__________ 住址：_________ 聯繫電話：_________與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於________年________月________日至________年________月________日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。
9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章)
乙方：________(簽字)(患者本人)
________(患者父母)
________(患者配偶)
________(患者所有子女)
________(委託代理人)
________年________月________日