工傷保險待遇及費用給付協議書範文

甲方：________________
乙方：________________
乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時許，乙方在地處______市______南北幹道的______商住樓建設工地務工時，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當即被送入______市中醫院治療，現傷已基本痊癒。甲方支付了乙方住院期間的一切醫療費用。現甲、乙雙方經反覆協商，達成一致協議如下：
甲方已經支付乙方的治療費由甲方承擔，不得要求乙方返還，也不得作為本次協議書約定支付費用的抵扣項目。
甲方除支付乙方從本協議生效之日以前的醫療費用以外(已經支付)，還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金)、後續治療費(包括但不限於第二次手術費用)、護理費、住院期間伙食補助費、交通費等一切因此次工傷保險待遇人民幣________元(大寫：________萬元整)。此款在本協議生效時，由甲方向乙方一次性支付。
本協議生效後，甲方取得追償權，乙方的相關權利轉讓給乙方。
本協議生效之後，甲方與乙方的勞動關係解除，工傷保險待遇給付關係全部解決。乙方不得向甲方或者相關單位提出任何要求。
本協議系雙方自願達成，無任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)後即具法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
________年________月________日