工人工傷解除勞動合同書

甲方(用人單位)：_______
地址：_______
乙方：_______
身份證號碼：_______
甲乙雙方根據國家有關法律法規，本著平等自願和誠信的原則，經協商一致，簽訂本協議如下：_______
第一條　經乙方申請，甲乙雙方協商同意於______年____月____日解除雙方的勞動合同關係。
第二條　乙方應在本協議簽訂後______日內妥善辦理所有工作移交手續，離職後不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方沒有任何關係，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。
第三條　甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續後______日內向乙方支付款項計人民幣______元(該款項包括但不限於應支付乙方含加班工資在內的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經濟補償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目)。甲方向乙方支付以上款項後，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項後，既視為乙方已放棄主張的權利。乙方不得再行向甲方主張(含申訴、起訴、投訴)任何權益。
第四條　乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據，乙方確認甲方已依法足額發放乙方任職期間的所有應得薪酬(包含加班費)。乙方因工傷評定的傷殘等級可為______級，乙方本人已知曉，根據法律規定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣______元，但乙方仍舊同意本協議第三條的約定。
第五條　甲方應根據相關勞動法律、法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續。
第六條　簽署本協議以後，乙方承認其已經閱讀、理解並同意遵守本協議的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協議。本協議一式兩份，乙方已經收到其中一份。
第七條　本協議自雙方或簽章之日起生效。
甲方(簽字或蓋章)：_______
_____年_____月_____日
乙方(簽字或蓋章)：_______
_____年_____月_____日