2022年關於全縣醫療保障工作情況彙報範文

　　一、醫保工作現狀
　　2022年3月，X縣整合城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險成立縣醫保局，實現了醫療保險全覆蓋。近三年來，在縣委的堅強領導下，縣政府及其職能部門和各鎮圍繞參保擴面、提質增效、加大監管，規範醫保經辦服務，提高群眾醫保水平，保障人民生命健康，做了大量艱苦細緻的工作，取得了良好成效，連續兩年名列全市醫保扶貧暨醫保業務工作第一名。
　　（一）參保擴面有成效。據調查統計，連續三年城鄉居民暨職工參保率均達到了X%以上。特別是XX名脫貧人口、XX名監測人口實現了醫保全覆蓋，做到了應保盡保，為有效防止群眾因病致貧返貧作出了積極貢獻。
　　（二）醫保報銷惠民生。2022年，全縣醫保為X萬多人報銷了住院醫療費X億元，為XX慢特病人報銷XX萬元，門診XX人次，報銷XX萬元，並及時撥付全縣新冠疫苗接種費用XX萬元，切實保障了人民群眾生命安全。
　　（三）經辦體系更完善。醫保部門和醫療機構抓經辦、優服務，基本建成了縣、鎮、村三級醫保經辦服務體系，實現了基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算報銷”。
　　（四）監管有力保安全。通過專項檢查、第三方抽審檢查、飛行檢查等手段，綜合運用多種措施，嚴打欺詐騙保行為，監督管理和使用好醫保基金“救命錢”。2022年，全縣參加城鄉居民醫療保險XX人、籌集資金XX萬元，支出XX萬元，結餘XX萬元；全縣職工醫療保險收入XX萬元，支出XX萬，結餘XX萬元。近兩年縣醫保局扣減不合理醫保支出XX萬元，處罰違約金XX萬元，維護了醫保基金安全。
　　二、存在的主要問題
　　（一）保障能力與需求不對等。城鄉醫保總體水平和質量與人民日益增長的健康需求之間的差距比較大、矛盾比較突出。一方面基金總額有限、保障能力偏低，需要基金規模與保障水平亟待上漲；另一方面財政保障能力有限、群眾近年受疫情影響，收入明顯下降，對醫保繳費上漲意見比較大，部分未住院的農戶主動繳費積極性不高，基層幹部催繳醫保費難度大。近期還出現全縣特困供養人員住院合規費用報銷後自費部分及住院期間生活費、護理費無法落實的問題。
　　（二）“三醫”聯動改革不協調。“三醫”聯動改革的保障機制落實不夠，特別在經費投入和人才保障方面的保障不夠到位，衛健局對基層醫療機構管理服務不夠，緊密型醫共體未真正形成，基層醫療衛生服務隊伍建設滯後，優質資源下沉不到位，基層衛生機構發展緩慢，有的甚至面臨“關門”困境；村醫養老保險問題長期得不到解決。兩大醫療集團深化改革不夠，有“等、靠、要”的思想，收益主要用於二次績效工資發放，用於發展或償還債務資金不足，隊伍不穩定。同時內部監管不嚴，存在過度檢查、過度醫療、檢查結果互相不認可的現象。分級診療制度執行不嚴格，住院轉診率居高不下。醫藥改革也未達到預期目的，部分“三統一”招標藥品價格偏高，帶量採購未全面開展，鎮村級醫療機構慢性病藥物偏少，群眾在基層買藥不便的現象依然存在。
　　（三）醫保運行機制不完善。部分醫保政策不接“地氣”，我縣採用的按區域人口數進行總額預付住院醫保制度簡單粗放，有待優化、細化。涉及基層醫療機構的醫藥目錄和診療目錄不完善，造成基層群眾門診報銷不方便、在鎮村無法買到特慢病藥；現行2011版醫療服務收費項目滯後，診療費過低、基層醫技人員待遇偏低；大病保險由商業保險公司承辦，人為增加中間環節，下撥資金周期長，亟待完善和調整。醫保繳費缺乏連續參保的激勵機制，群眾對無論是否享受醫保報銷待遇，保費都“一刀切”年年上漲的做法意見比較大。同時，醫保監管乏力，監督機制不健全，醫保部門和衛健部門監管合力未形成，各自為政，未能形成全方位的聯動監管機制。監管人員不足，監管手段單一，監管制度不完備。以事後監管為主，事中監管手段不足，智能審核監控系統功能有待進一步完善，醫保基金使用的質量和效率不高。
　　（四）醫保服務功能不健全。醫保經辦服務水平與縣委、縣政府要求和群眾期盼仍然存在差距。醫保服務網絡不健全，鎮衛生院和村衛生室人員嚴重短缺，部分村醫年齡偏大、不會使用電腦，部分村衛生室無法開展醫保報銷業務。基藥的品規相對較少、基層配置不足，醫保業務培訓偏少，基層群眾看病報銷仍然感到手續繁瑣，門診報銷不夠簡便，加上醫保結算系統運行不暢、不穩定，經辦人員業務不熟，基層辦理報銷業務的便捷化服務不夠，使部分群眾對服務感到不滿意。
　　（五）醫保政策宣傳不到位。醫保政策宣傳及對群眾教育引導嚴重不足，宣傳方式單一，普及面與覆蓋面都不夠，政策宣傳有盲區。城鄉居民醫療保險繳費年年攀升，待遇政策調整過於頻繁，政策宣傳力度不夠，群眾對醫保政策認為“聽不到”“看不懂”“享受不到”的問題普遍存在，出現繳費時人人上門宣傳政策，報銷有問題時，人人都束手無策的情況。目前群眾大多數意見都與醫保政策宣傳不到位密切相關，亟待整改。
　　三、幾點建議
　　醫保的本質是保障人民群眾基本需求，兜住民生底線。縣政府及其相關部門要樹立以人民為中心的發展理念，圍繞更公平、更精準、更便民、更安全、更高效的目標，以“五化”為牽引，著力推動醫保工作高質量發展。
　　（一）持續深化醫保制度改革。繼續推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，發揮醫保在“三醫聯動”中的槓桿調節作用，提升改革的整體性、系統性和協調性。要按照縣委《關於加強醫療衛生服務體系建設的實施意見》（X發2018年19號）文件要求，進一步深化改革，完善配套政策和激勵辦法，千方百計保障醫療衛生體制改革在經費投入和人才保障方面的需要，充實農村基層醫療衛生服務隊伍，解決現有村醫養老保險問題，緩解村醫後繼無人的狀況；同時儘快落實縣級醫保基金監管中心編制和人員。兩大醫療集團要強化思想認識，克服“本位主義”思想，真正把下屬的鎮衛生院、村衛生室和農村醫療衛生服務中心統管起來，管人管錢的同時管事管發展，建立向基層傾斜的薪酬分配製度和考核制度，拿出“本部的部分盈利資金”對鎮村衛生院領導成員及職工進行績效獎勵，保障和提高基層醫務人員的薪酬待遇，調動其積極性，真正解決全縣人民“看病難、看病貴”這一民生之痛問題，實現在縣域內“看得了病、看得好病”這一目標。
　　（二）持續嚴化醫保基金監管。縣醫保局要規範醫藥機構管理，創新醫保基金監管方式，進一步提高醫保基金監管效率，加大對各醫療機構的日常監管巡查力度，及時發現問題，並繼續通過專項檢查、飛行檢查、重點聯合檢查或現場檢查和專家評審等新手段，聘請第三方機構開展評審，持續開展打擊欺詐騙保專項行動，嚴厲打擊醫療保障領域的各類違法違規行為，切實維護醫基金安全和廣大參保群眾的合法權益，助推醫療衛生行業健康發展。衛健主管部門要完善並落實監督管理機制，加強日常監管和考核評議。要健全完善醫療集團評價體系，加強醫療質量管理，穩步提升服務水平。兩大醫療集團要時刻牢記為人民服務的宗旨，加強內部監督管理，嚴格落實醫德醫風建設的相關規定，完善醫德醫風監督投訴渠道，禁止醫務人員過度檢查、過度治療、過度用藥等違規行為的發生，對違反醫德醫風規定的人員從嚴從重處罰。充分發揮社會監督作用，及時公開通報基金運行情況信息，讓“救命錢”晾曬在陽光下。
　　（三）持續優化醫保服務功能。縣醫保局要深入貫徹落實“放管服”改革要求，圍繞醫療保障方面群眾所需、所盼、所想，著力解決醫保服務領域群眾的“急、難、愁、盼”問題，加快推動醫保服務標準化、規範化、便利化，提高我縣醫保服務水平，為我縣參保人提供便捷高效的醫療保障服務。應根據實際情況適度增加基層醫療機構基藥的品規，尤其是增加“兩病”的品種範圍，充實優化基層醫保網絡，儘快解決基層群眾門診報銷不方便和基層群眾在鎮村無法買到特慢病藥的問題。優化完善醫保結算系統，加大經辦人員培訓，讓群眾真正在家門口享受快速、便捷的醫保服務，不斷提升人民群眾滿意度。
　　（五）持續強化醫保政策宣傳。積極探索醫保政策宣傳模式，創新宣傳方式，拓寬宣傳渠道，提高城鄉居民、幹部職工對醫保政策的知曉率和關注度。縣醫保局要發揮主力軍作用，多措並舉，採取多種形式，充分運用微信、QQ群、電子顯示屏、宣傳欄、會議培訓等線上線下平台多維度進行宣傳，加大對村組、社區幹部和廣大群眾進行“醫保繳費、門診報銷、住院報銷、醫療救助”等醫保政策培訓，將最新政策宣傳到位、把群眾最關注的問題解釋明白，引導群眾對醫保的合理預期，不斷創新宣傳方式，擴大宣傳覆蓋面，讓醫保政策家喻戶曉，深入人心。