工傷事故處理協議的格式

工傷事故處理協議的格式
用人單位-------有限公司(以下簡稱甲方)與其單位職工-----(男，出生年月日：，身份證號碼：，戶
籍地址：，籍貫：，以下簡稱乙方)自年 月 日起開始發生勞動合同關係。
X年X月X日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果(身體部位)受到傷害。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿後，經勞動能力鑑定有關部門依法鑑定為「X級傷殘」。
基於乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關係。為此，甲方也尊重其意願，同意終止與乙方的勞動合同關係。雙方協定自X年X月X日起，終止勞動合同關係。雙方現依法就「乙方工傷傷殘之賠償」達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經向乙方交付「園區公積金管理中心」支付的「一次性傷殘補助金」，其數額為乙方本人X個月的工資，即人民幣元整(￥)。
第二條：甲方於本合同簽署之日起三個月內，應向乙方支付「一次性工傷醫療補助金」和「傷殘就業補助金」等工傷待遇，該款項之金額合計為人民幣。
第三條：乙方同意甲方分三次支付本協議「第二條」規定的款項，其中本協議簽署時支付人民幣，X年X月末再支付人民幣，X年X月末再支付人民幣。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：(蓋章)
代表：(簽字)
勞動者(乙方)：(簽字)
簽署日期：年月日
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