醫療險結算工作實施辦法

根據《省推行基本醫療保險按病種付費方式結算的指導意見》（人社廳發〔〕149號）精神，為推進基本醫療保險付費方式改革，確保省級基本醫療保險推行按病種付費方式結算試點工作的順利開展，結合實際，特制定本辦法。
一、試點範圍及病種
試點醫療機構：市第一人民醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院和省康樂醫院。
試點病種：單純性闌尾炎切除術、腹股溝斜疝修補術、慢性扁桃體炎扁桃體切除術。
二、定額標準
經省職工醫療保險管理局與試點醫院談判協商確定，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的試點病種支付標準仍按省衛生廳《關於在全省省、州兩級醫院試行單病種質量及費用控制管理工作的通知》（衛醫〔〕11號）規定執行。具體標準為：
1、三級乙等醫療機構（市第一人民醫院）：_____ 單純性闌尾炎切除術2850元；腹股溝斜疝修補術2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2375元，兒童3800元。
2、二級甲等醫療機構（市第二人民醫院、市第三人民醫院、省康樂醫院）：_____ 單純性闌尾炎切除術2400元；腹股溝斜疝修補術2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人___元，兒童3200元。
三、個人負擔比例
根據全省深化醫藥衛生體制改革的總體要求，參保人員在試點醫院治療按病種付費的病種時，在三級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費和自付部分）30%，退休人員由個人負擔25%；在二級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費、自付部分）28%，退休人員由個人負擔23%。享受公務員補充醫療保險待遇的按照相關政策另行補助。
四、結算辦法
試點期間，參保患者在試點醫院發生的按病種付費的醫療費用，省職工醫療保險管理局按規定的支付標準結算，參保患者只支付個人負擔部分，其它費用按月與試點醫療機構結算一次。
五、工作要求
（一）試點醫院診治按病種付費的參保患者時，嚴格執行衛生部規定的臨床路徑和基本醫療保險「三個目錄」，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。
（二）試點醫院要加強按病種付費方式改革試點工作的日常管理，每月按時報送《試點醫院按病種付費方式結算申報表》（見 ）。按病種付費方式結算的所有病歷，由省職工醫療保險管理局核定確認，所報病歷必須真實、完整、全面。
（三）試點醫院診治按病種付費參保患者的過程中，要嚴格按照病種臨床路徑收費標準收費，不能因費用超支而降低服務質量、診治標準，更不得避重就輕，推諉病人。
（四）試點醫院要嚴格按規定收費，對按病種付費的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫療費用。
（五）試點醫院對參保患者的治療過程中，因出現併發症或符合中途轉科（轉院）標準需退出按病種付費的，由試點醫院提出書面申請，經省職工醫療保險管理局審核批准後，方可退出。
（六）試點醫院要加強對按病種付費方式結算試點工作的領導，加強與省職工醫療保險管理局溝通聯繫，及時反映試點工作中出現的新情況、新問題，不斷總結試點工作經驗，為全面推進基本醫療保險付費方式改革奠定基礎。