張惠 趙敏霞
摘要目的：探討心臟外傷的急救及護理方法。方法：總結2010年5月~2013年5月我院19例心臟外傷患者的急救要點及護理措施。結果：心臟外傷患者急診手術16例，保守治療3例；搶救成功17例，死亡2例。結論：早期正確的診斷及術前急救預案的啟用以及儘早的手術是搶救成功的關鍵。
關鍵詞 急救預案；心臟外傷；護理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.021
作者單位：222002連雲港市江蘇省連雲港市第一人民醫院心臟外科
張惠：女，本科，副主任醫師
心臟外傷患者病情緊急，傷情兇險，若不及時正確的救治，死亡率極高，通常因為大量出血和心包填塞誘發心跳驟停，導致患者快速死亡。2010年5月~2013年5月我院共收治19例心臟外傷的患者，搶救成功17例，死亡2例，患者均有不同程度的失血性休克。現將搶救措施及護理方法報道如下。
1臨床資料
本組患者19例，男14例，女5例。平均年齡26歲。開放性心臟外傷16例，為銳器刺傷；閉合性心臟外傷3例，其中車禍及墜落傷2例，擠壓傷1例。傷後就診時間為20 min~6 h。臨床表現為休克者為14例，心包填塞者8例，其中4例發生了心臟驟停，8例合併有血氣胸。
2護理
2.1術前急救護理
2.1.1心外傷術前急救預案的制訂因心臟外傷病症來勢兇猛，發展極快，如搶救不及時往往會危及患者的生命［1］。因此我科遵照循證護理的原則，查閱大量護理資料，並邀請高年資且具有豐富臨床經驗的護士參與，結合我科具體情況制訂了預案，並採用分層級培訓的方式，利用每月1次的科務會進行模擬練習，使吸氧、監護、抽血、靜脈通路的建立不必等待醫師下達醫囑後再執行，節約了急救時間。每次急救結束後進行討論、論證預案是否準確合理，採用「品管圈」科學的方法循環改進程序，活動中注重護理質量，及時發現問題、研究分析原因、制定整改措施，通過確認、評價，取得了良好的成效。對心臟外傷患者而言，絕不能等休克糾正後再手術，必須在抗休克的同時做好急診手術準備，提高搶救成功率。
2.1.2早期正確的評估病情患者入院後應立即對病情作出正確判斷，凡胸部傷口位於心臟體表投影區域或附近都應警惕心臟外傷的可能。閉合性心臟外傷患者臨床上較少見，易被誤診［2］。因為常合併其他嚴重的胸、腹部及顱腦外傷，容易掩蓋了心臟外傷的症狀，當患者經大量輸血、補液，休克症狀無明顯好轉，並出現了難以糾正的低血壓，應考慮心臟外傷的可能。對診斷困難且病情允許者，可選用床邊B超檢查，本組病歷均能及時正確判斷。
2.1.3保持呼吸道通暢由責任組長負責呼吸道的管理。首先判斷有無呼吸道梗阻並在解除梗阻同時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，面罩給氧為3~5 L/min，保持患者SPO2在90%以上，將患者安置頭高腳低20°~30°臥位，這種體位能使心包內積血淤於心尖部，對心排出量影響較小，並可使血液積於胸腔低位，有利於肺擴張，減輕患者呼吸困難［3］，如病情危重或呼吸已停止的患者應立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。
2.1.4維持有效循環由責任護士負責循環系統的管理。在最短時間內用16~18 G套管針建立至少兩條輸液通路，一條用於快速補液、輸血，另一條用於升壓藥或靜推急救藥品，同時采血送檢並備好血源。輸液過程中嚴密觀察患者的生命體徵。高勁謀等［4］認為，如血壓上升至12.0/8.0 kPa時應控制輸液速度在40~60滴/min，使血壓保持在正常值的低水平，這樣可避免血壓過高引起傷口出血，加重心包填塞。但根據我們的護理經驗心臟外傷大多合併失血性休克，在術前搶救過程中，應快速補充血容量，維持心、腦﹑腎等臟器的灌注，為手術贏得時間。
2.1.5儘快縮短入院到手術的時間由具體護士負責藥品、物品的補充，急救過程的記錄，急救時醫師下達口頭醫囑的執行，密切醫護配合以及對外聯繫，使患者最短時間入手術室。
2.2術後監測及護理
2.2.1血液動力監測心臟外傷術後患者其心臟舒張和收縮均受到影響，使心肌缺血缺氧，心功能受損，易發生心律失常，甚至發生低心排綜合徵［5］，因此術後嚴密監測心功能。（1）選擇正確的導聯。清楚顯示P波、QRS波、T波，正確判斷心律失常的類型。做好動脈血氣分析檢測，備好除顫儀，準備好除顫設備。（2）中心靜脈壓的監測。CVP正常值5~12 cmH2O。CVP<5 cmH2O提示血容量不足，CVP>15 cmH2O提示心功能不全。根據CVP調節輸液速度，保護心功能，患者術後寒戰、疼痛等也可使CVP升高。本組1例患者因術後寒戰而導致CVP增高，經分析判斷及時保暖處理後得到糾正並證實預測。（3）尿量的監測。失血性休克和心臟壓塞，常導致全身重要臟器組織灌注不足，腎臟損傷常見［6］。如尿量小於20 ml/h，提示腎血管收縮或腎血容量不足。如血容量已補足，尿量不增加反而減少或無尿，提示可能出現腎功能不全或急性腎衰，應立即檢測腎功能。經利尿保護腎功能等措施，尿量仍不能增加，應儘早採用血透治療。
2.2.2呼吸系統的監測及護理術後嚴密注意監測患者呼吸的頻率及深淺度。術後常規使用呼吸機輔助呼吸。使用呼吸機期間，導管固定妥善，密切觀察呼吸機運轉情況，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。本組患者使用呼吸機3~48 h，均順利拔管。拔管後給予面罩吸氧，指導患者咳嗽深呼吸。痰液粘稠者，給予霧化吸入，以使痰液稀釋容易咳出，並每2~4 h給予翻身拍背1次。本組患者出現肺部感染2例，無呼吸道梗阻發生。
2.2.3術後心包縱隔及胸腔引流管的監測及護理術後妥善固定引流管，準確記錄引流液的量和性質，每15~30 min擠壓胸管1次，保持其通暢。術後胸腔引流量及性質是判斷有無胸內活動性出血的可靠指標，如引流量200 ml/h連續 3 h應考慮有活動性出血。嚴密觀察心包引流管有無血塊，若引流液突然減少或引流不暢，要考慮心包填塞的可能，及時通知醫師處理。本組1例術後心包縱隔引流管阻塞，出現心包填塞症狀，經再次開胸後治癒。
2.2.4腦復甦的監測及護理由於失血性休克和心包填塞導致重要臟器缺血缺氧，特別是腦組織常溫下3 min即可造成腦損傷。本組患者術中已由麻醉師開始採取頭部降溫保護腦組織，術後為了預防和減輕腦損害繼續頭部降溫並嚴密觀察患者神志、瞳孔、各種反射的變化。術後1例患者出現意識障礙、昏迷，及時給予四肢大血管及頭部降溫，甘露醇脫水及激素治療，患者意識逐漸恢復治癒出院。
3結果
本組19例心臟外傷的患者，在抗休克的同時直接進入手術室，搶救成功17例，死亡2例，搶救成功率89.47%，病死率為10.53%，本組1例到我院時已心跳停止，因心臟停搏無法復甦死亡。另1例死於手術中，因刀刺傷至左心室巨大裂口，心室修補後無法復甦死亡，其餘17例均治癒出院。
4小結
心臟外傷的患者，早期正確的診斷、術前急救護理以及不失時機的手術是搶救患者生命的關鍵。心外傷急救預案的應用，規範了急救流程，使得評估和急救同時進行，並變被動執行醫囑為主動搶救，提高了急救效率，使得搶救護理工作急而有序的執行，為成功的搶救患者贏得了時間。
參考文獻
［1］田輝，邵國豐，張志粱，等.18例外傷性心臟破裂的診治［J］.中華胸心血管外科雜誌，2006，22（2）：72．
［2］吳春齊，何學志，李金聲.遲發性心包填塞的診斷及治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜誌，2004，11（3）：181-182.
［3］尤黎明．內科護理學［M］.5版．北京：人民衛生出版社，2012：149-151．
［4］高勁謀．胸部創傷診治中幾個重要問題［J］.中華創傷雜誌，2004，20（5）：258．
［5］徐宏耀，吳信．心臟外科監護［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：234-235．
［6］倪科偉，許林海.心臟破裂傷的診治探討［J］.中華急診醫學雜誌，2004，13（4）：234-235.
（收稿日期：2014-05-09）
（本文編輯 劉學英）
摘要目的：探討心臟外傷的急救及護理方法。方法：總結2010年5月~2013年5月我院19例心臟外傷患者的急救要點及護理措施。結果：心臟外傷患者急診手術16例，保守治療3例；搶救成功17例，死亡2例。結論：早期正確的診斷及術前急救預案的啟用以及儘早的手術是搶救成功的關鍵。
關鍵詞 急救預案；心臟外傷；護理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.021
作者單位：222002連雲港市江蘇省連雲港市第一人民醫院心臟外科
張惠：女，本科，副主任醫師
心臟外傷患者病情緊急，傷情兇險，若不及時正確的救治，死亡率極高，通常因為大量出血和心包填塞誘發心跳驟停，導致患者快速死亡。2010年5月~2013年5月我院共收治19例心臟外傷的患者，搶救成功17例，死亡2例，患者均有不同程度的失血性休克。現將搶救措施及護理方法報道如下。
1臨床資料
本組患者19例，男14例，女5例。平均年齡26歲。開放性心臟外傷16例，為銳器刺傷；閉合性心臟外傷3例，其中車禍及墜落傷2例，擠壓傷1例。傷後就診時間為20 min~6 h。臨床表現為休克者為14例，心包填塞者8例，其中4例發生了心臟驟停，8例合併有血氣胸。
2護理
2.1術前急救護理
2.1.1心外傷術前急救預案的制訂因心臟外傷病症來勢兇猛，發展極快，如搶救不及時往往會危及患者的生命［1］。因此我科遵照循證護理的原則，查閱大量護理資料，並邀請高年資且具有豐富臨床經驗的護士參與，結合我科具體情況制訂了預案，並採用分層級培訓的方式，利用每月1次的科務會進行模擬練習，使吸氧、監護、抽血、靜脈通路的建立不必等待醫師下達醫囑後再執行，節約了急救時間。每次急救結束後進行討論、論證預案是否準確合理，採用「品管圈」科學的方法循環改進程序，活動中注重護理質量，及時發現問題、研究分析原因、制定整改措施，通過確認、評價，取得了良好的成效。對心臟外傷患者而言，絕不能等休克糾正後再手術，必須在抗休克的同時做好急診手術準備，提高搶救成功率。
2.1.2早期正確的評估病情患者入院後應立即對病情作出正確判斷，凡胸部傷口位於心臟體表投影區域或附近都應警惕心臟外傷的可能。閉合性心臟外傷患者臨床上較少見，易被誤診［2］。因為常合併其他嚴重的胸、腹部及顱腦外傷，容易掩蓋了心臟外傷的症狀，當患者經大量輸血、補液，休克症狀無明顯好轉，並出現了難以糾正的低血壓，應考慮心臟外傷的可能。對診斷困難且病情允許者，可選用床邊B超檢查，本組病歷均能及時正確判斷。
2.1.3保持呼吸道通暢由責任組長負責呼吸道的管理。首先判斷有無呼吸道梗阻並在解除梗阻同時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，面罩給氧為3~5 L/min，保持患者SPO2在90%以上，將患者安置頭高腳低20°~30°臥位，這種體位能使心包內積血淤於心尖部，對心排出量影響較小，並可使血液積於胸腔低位，有利於肺擴張，減輕患者呼吸困難［3］，如病情危重或呼吸已停止的患者應立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。
2.1.4維持有效循環由責任護士負責循環系統的管理。在最短時間內用16~18 G套管針建立至少兩條輸液通路，一條用於快速補液、輸血，另一條用於升壓藥或靜推急救藥品，同時采血送檢並備好血源。輸液過程中嚴密觀察患者的生命體徵。高勁謀等［4］認為，如血壓上升至12.0/8.0 kPa時應控制輸液速度在40~60滴/min，使血壓保持在正常值的低水平，這樣可避免血壓過高引起傷口出血，加重心包填塞。但根據我們的護理經驗心臟外傷大多合併失血性休克，在術前搶救過程中，應快速補充血容量，維持心、腦﹑腎等臟器的灌注，為手術贏得時間。
2.1.5儘快縮短入院到手術的時間由具體護士負責藥品、物品的補充，急救過程的記錄，急救時醫師下達口頭醫囑的執行，密切醫護配合以及對外聯繫，使患者最短時間入手術室。
2.2術後監測及護理
2.2.1血液動力監測心臟外傷術後患者其心臟舒張和收縮均受到影響，使心肌缺血缺氧，心功能受損，易發生心律失常，甚至發生低心排綜合徵［5］，因此術後嚴密監測心功能。（1）選擇正確的導聯。清楚顯示P波、QRS波、T波，正確判斷心律失常的類型。做好動脈血氣分析檢測，備好除顫儀，準備好除顫設備。（2）中心靜脈壓的監測。CVP正常值5~12 cmH2O。CVP<5 cmH2O提示血容量不足，CVP>15 cmH2O提示心功能不全。根據CVP調節輸液速度，保護心功能，患者術後寒戰、疼痛等也可使CVP升高。本組1例患者因術後寒戰而導致CVP增高，經分析判斷及時保暖處理後得到糾正並證實預測。（3）尿量的監測。失血性休克和心臟壓塞，常導致全身重要臟器組織灌注不足，腎臟損傷常見［6］。如尿量小於20 ml/h，提示腎血管收縮或腎血容量不足。如血容量已補足，尿量不增加反而減少或無尿，提示可能出現腎功能不全或急性腎衰，應立即檢測腎功能。經利尿保護腎功能等措施，尿量仍不能增加，應儘早採用血透治療。
2.2.2呼吸系統的監測及護理術後嚴密注意監測患者呼吸的頻率及深淺度。術後常規使用呼吸機輔助呼吸。使用呼吸機期間，導管固定妥善，密切觀察呼吸機運轉情況，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。本組患者使用呼吸機3~48 h，均順利拔管。拔管後給予面罩吸氧，指導患者咳嗽深呼吸。痰液粘稠者，給予霧化吸入，以使痰液稀釋容易咳出，並每2~4 h給予翻身拍背1次。本組患者出現肺部感染2例，無呼吸道梗阻發生。
2.2.3術後心包縱隔及胸腔引流管的監測及護理術後妥善固定引流管，準確記錄引流液的量和性質，每15~30 min擠壓胸管1次，保持其通暢。術後胸腔引流量及性質是判斷有無胸內活動性出血的可靠指標，如引流量200 ml/h連續 3 h應考慮有活動性出血。嚴密觀察心包引流管有無血塊，若引流液突然減少或引流不暢，要考慮心包填塞的可能，及時通知醫師處理。本組1例術後心包縱隔引流管阻塞，出現心包填塞症狀，經再次開胸後治癒。
2.2.4腦復甦的監測及護理由於失血性休克和心包填塞導致重要臟器缺血缺氧，特別是腦組織常溫下3 min即可造成腦損傷。本組患者術中已由麻醉師開始採取頭部降溫保護腦組織，術後為了預防和減輕腦損害繼續頭部降溫並嚴密觀察患者神志、瞳孔、各種反射的變化。術後1例患者出現意識障礙、昏迷，及時給予四肢大血管及頭部降溫，甘露醇脫水及激素治療，患者意識逐漸恢復治癒出院。
3結果
本組19例心臟外傷的患者，在抗休克的同時直接進入手術室，搶救成功17例，死亡2例，搶救成功率89.47%，病死率為10.53%，本組1例到我院時已心跳停止，因心臟停搏無法復甦死亡。另1例死於手術中，因刀刺傷至左心室巨大裂口，心室修補後無法復甦死亡，其餘17例均治癒出院。
4小結
心臟外傷的患者，早期正確的診斷、術前急救護理以及不失時機的手術是搶救患者生命的關鍵。心外傷急救預案的應用，規範了急救流程，使得評估和急救同時進行，並變被動執行醫囑為主動搶救，提高了急救效率，使得搶救護理工作急而有序的執行，為成功的搶救患者贏得了時間。
參考文獻
［1］田輝，邵國豐，張志粱，等.18例外傷性心臟破裂的診治［J］.中華胸心血管外科雜誌，2006，22（2）：72．
［2］吳春齊，何學志，李金聲.遲發性心包填塞的診斷及治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜誌，2004，11（3）：181-182.
［3］尤黎明．內科護理學［M］.5版．北京：人民衛生出版社，2012：149-151．
［4］高勁謀．胸部創傷診治中幾個重要問題［J］.中華創傷雜誌，2004，20（5）：258．
［5］徐宏耀，吳信．心臟外科監護［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：234-235．
［6］倪科偉，許林海.心臟破裂傷的診治探討［J］.中華急診醫學雜誌，2004，13（4）：234-235.
（收稿日期：2014-05-09）
（本文編輯 劉學英）
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