病毒相關視網膜血管炎（Virus-RelatedRetinalVasculitis，VRRV）是眼免疫學領域極具挑戰性的難題之一。3月25日，在台北舉行的第31屆亞太眼科學會年會(APAO)上，我科張美芬教授就近期病毒相關性視網膜血管炎診治方面的進展做了精彩的彙報。
一．VRRV的臨床分型
張教授提到，VRRV根據臨床表現的不同分為壞死性皰疹性視網膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非壞死性後葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）兩種臨床類型。前者包括急性視網膜壞死（ARN）、CMV視網膜炎和進行性外層視網膜壞死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非壞死性病毒性後葡萄膜炎通常伴發皰疹性前葡萄膜炎，眼底表現為視網膜血管炎或血管鞘，可能是因為眼底表現缺乏特異性且難以獲得病因診斷，目前只有很少數的報道。VRRV可僅累及眼部，也可合併系統性疾病如病毒性腦（膜）炎、AIDS等。
二．VRRV的病原
VRRV的病原是皰疹病毒家族，包括水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，也稱為人皰疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），單純皰疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。
由於臨床工作中非免疫抑制人群更為多見的是ARN，它也是最常見的VRRV臨床類型，疾病進展迅速，致盲率較高。且一眼發病後，6周之內對側眼也受累的患者占到1/3。因此，我們應該對ARN患者的規範化診療予以足夠重視。下面，張教授將重點就ARN的診斷治療進行闡述。
三．ARN的診斷
1.ARN的病因
致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。絕大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者則是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN較為少見的病因，且一般見於免疫抑制狀態的患者；EBV則更為罕見，目前明確是單純EBV感染的ARN僅有極個別的病例報道。合併全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分別與病毒性腦炎和病毒性腦膜炎相關。
2.ARN的診斷標準
ARN的診斷標準是1994年由美國葡萄膜炎協會制定的。包括：1周邊視網膜單發或多發的邊界清晰的視網膜壞死灶；2未抗病毒治療的情況下病灶快速進展；3壞死灶呈環形發展；4累及動脈的閉塞性血管炎；5玻璃體和前房有明顯的炎症反應。
3.ARN的症狀和體徵
4.ARN的併發症
5.ARN的病原診斷
由於各種病毒引起的臨床表現並無特徵性，因此ARN的病原診斷需要藉助於實驗室檢查。應用PCR技術，50ul的房水或玻璃體檢測VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特異性＞97%。定量PCR可檢測病毒載量，用於監測療效，但還需要更多的研究來證實其臨床意義。
6.ARN的抗病毒治療
經典的ARN抗病毒方案為：阿昔洛韋10-15mg/kg/d，分三次靜脈輸液7天後改為800mg每天五次口服，持續3-4個月。
近幾年逐漸得到認可的是口服伐昔洛韋（1-2gq8h）或泛昔洛韋（500mgq8h），由於這兩種口服製劑生物利用度較高，因此可達到與靜脈輸液阿昔洛韋相當的靶器官濃度。
對於CMV感染引起的ARN，更昔洛韋或纈更昔洛韋的療效優於其他抗病毒藥物。
對於阿昔洛韋耐藥的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韋耐藥的CMV病毒株，則應選用膦甲酸鈉。
在全身應用抗病毒藥物的基礎上，還應積極往玻璃體腔注射抗病毒藥物。可用於玻璃體腔注藥的抗病毒藥包括更昔洛韋和膦甲酸鈉。通常採用更昔洛韋治療ARN，常用劑量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治療CMV視網膜炎的劑量是5mg/0.1ml，每周一次。如果療效不佳，則可選用膦甲酸鈉，劑量是2.4mg/0.1ml，每周一次。
7.ARN的輔助治療
糖皮質激素可用於治療中重度的玻璃體炎、以及累及視盤或黃斑的視網膜血管炎；可在抗病毒治療24-48小時後開始，初始劑量為0.5-1mg/kg/d。目前對於預防性眼底雷射光凝的療效是有爭議的，抗凝治療的療效也沒有很強的臨床證據支持。
8.ARN的預後
ARN的預後很差，致盲率很高。既往的文獻報道中，提示視力預後不良的因素包括開始抗病毒治療的時間較晚、視網膜壞死灶的範圍較大，VZV或HSV-2感染以及未應用抗病毒藥物的情況下應用糖皮質激素；而來自我科的41例53隻眼隨訪7個月的數據分析與上述結果較為一致，即提示ARN預後不良的因素包括較差的初始BCVA、較晚開始治療、視網膜脫離和存在增殖性玻璃體視網膜病變。
四．小節
張教授最後總結了三條VRRV尤其是ARN的診療經驗：1.當前更推薦用PCR技術診斷病毒；2.阿昔洛韋、更昔洛韋等纈氨酸酯類藥物目前正越來越多地在臨床實踐中得到應用；3.全身與玻璃體腔抗病毒注藥相結合對治療有益。
一．VRRV的臨床分型
張教授提到，VRRV根據臨床表現的不同分為壞死性皰疹性視網膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非壞死性後葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）兩種臨床類型。前者包括急性視網膜壞死（ARN）、CMV視網膜炎和進行性外層視網膜壞死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非壞死性病毒性後葡萄膜炎通常伴發皰疹性前葡萄膜炎，眼底表現為視網膜血管炎或血管鞘，可能是因為眼底表現缺乏特異性且難以獲得病因診斷，目前只有很少數的報道。VRRV可僅累及眼部，也可合併系統性疾病如病毒性腦（膜）炎、AIDS等。
二．VRRV的病原
VRRV的病原是皰疹病毒家族，包括水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，也稱為人皰疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），單純皰疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。
由於臨床工作中非免疫抑制人群更為多見的是ARN，它也是最常見的VRRV臨床類型，疾病進展迅速，致盲率較高。且一眼發病後，6周之內對側眼也受累的患者占到1/3。因此，我們應該對ARN患者的規範化診療予以足夠重視。下面，張教授將重點就ARN的診斷治療進行闡述。
三．ARN的診斷
1.ARN的病因
致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。絕大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者則是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN較為少見的病因，且一般見於免疫抑制狀態的患者；EBV則更為罕見，目前明確是單純EBV感染的ARN僅有極個別的病例報道。合併全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分別與病毒性腦炎和病毒性腦膜炎相關。
2.ARN的診斷標準
ARN的診斷標準是1994年由美國葡萄膜炎協會制定的。包括：1周邊視網膜單發或多發的邊界清晰的視網膜壞死灶；2未抗病毒治療的情況下病灶快速進展；3壞死灶呈環形發展；4累及動脈的閉塞性血管炎；5玻璃體和前房有明顯的炎症反應。
3.ARN的症狀和體徵
4.ARN的併發症
5.ARN的病原診斷
由於各種病毒引起的臨床表現並無特徵性，因此ARN的病原診斷需要藉助於實驗室檢查。應用PCR技術，50ul的房水或玻璃體檢測VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特異性＞97%。定量PCR可檢測病毒載量，用於監測療效，但還需要更多的研究來證實其臨床意義。
6.ARN的抗病毒治療
經典的ARN抗病毒方案為：阿昔洛韋10-15mg/kg/d，分三次靜脈輸液7天後改為800mg每天五次口服，持續3-4個月。
近幾年逐漸得到認可的是口服伐昔洛韋（1-2gq8h）或泛昔洛韋（500mgq8h），由於這兩種口服製劑生物利用度較高，因此可達到與靜脈輸液阿昔洛韋相當的靶器官濃度。
對於CMV感染引起的ARN，更昔洛韋或纈更昔洛韋的療效優於其他抗病毒藥物。
對於阿昔洛韋耐藥的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韋耐藥的CMV病毒株，則應選用膦甲酸鈉。
在全身應用抗病毒藥物的基礎上，還應積極往玻璃體腔注射抗病毒藥物。可用於玻璃體腔注藥的抗病毒藥包括更昔洛韋和膦甲酸鈉。通常採用更昔洛韋治療ARN，常用劑量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治療CMV視網膜炎的劑量是5mg/0.1ml，每周一次。如果療效不佳，則可選用膦甲酸鈉，劑量是2.4mg/0.1ml，每周一次。
7.ARN的輔助治療
糖皮質激素可用於治療中重度的玻璃體炎、以及累及視盤或黃斑的視網膜血管炎；可在抗病毒治療24-48小時後開始，初始劑量為0.5-1mg/kg/d。目前對於預防性眼底雷射光凝的療效是有爭議的，抗凝治療的療效也沒有很強的臨床證據支持。
8.ARN的預後
ARN的預後很差，致盲率很高。既往的文獻報道中，提示視力預後不良的因素包括開始抗病毒治療的時間較晚、視網膜壞死灶的範圍較大，VZV或HSV-2感染以及未應用抗病毒藥物的情況下應用糖皮質激素；而來自我科的41例53隻眼隨訪7個月的數據分析與上述結果較為一致，即提示ARN預後不良的因素包括較差的初始BCVA、較晚開始治療、視網膜脫離和存在增殖性玻璃體視網膜病變。
四．小節
張教授最後總結了三條VRRV尤其是ARN的診療經驗：1.當前更推薦用PCR技術診斷病毒；2.阿昔洛韋、更昔洛韋等纈氨酸酯類藥物目前正越來越多地在臨床實踐中得到應用；3.全身與玻璃體腔抗病毒注藥相結合對治療有益。
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