醫療事故技術鑑定書樣本

申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯繫電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯繫電話：_____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________證據材料