張子勝
福建省疾病預防控制中心第二門診部，福建福州 350007
[摘要] 目的 探討頸部結核性淋巴結炎的診斷方法與治療模式。方法 選取2012年9月—2014年9月該院診治的89例患者為研究對象，分析頸部結核性淋巴結炎的診斷方法，將病例分為實驗組（45例）與對照組（44例），兩組採用不同的化療方案。實驗組採用2HRZE/6HRE化療方案及局部外科處理，對照組採用2HRZE/4HR化療方案，比較兩組的治療效果。 結果 細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法確診率達95%以上。實驗組治癒率為95.6%，對照組治癒率為77.3%。2年隨訪觀察實驗組復發率為2.3%，對照組復發率為14.7%，實驗組明顯優於對照組。結論 細針吸取活檢與細菌學檢查相結合的診斷方法可靠，實驗組治療模式，療效滿意，值得推廣應用。
關鍵詞 結核；淋巴結炎；細針吸取細胞學；治療
[中圖分類號] R522.04 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-074２（２０１5）01（a）－０031-02
[作者簡介] 張子勝（1969-），男，福建永泰人，本科，副主任醫師，主要從事結核病防治工作。
頸部結核性淋巴結炎是一種常見病，約占肺外結核病的81%[1]，以兒童和青少年發病較多。該研究通過對該中心2012年9月—2014年9月確診的89例頸部結核性淋巴結炎病例進行分析，試圖找到合適的鑑別診斷方法，同時對其治療模式進行探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將在我中心門診部確診的89例頸部結核性淋巴結炎患者，按隨機抽籤法分為實驗組和對照組，分別為45例和44例。實驗組男性28例，女性17例，平均（28.9±2.2）歲，病程2個月~15年，平均(13.6±1.5)個月。對照組男性28例，女性16例，平均（28.3±2.3）歲，病程1個月~14.5年，平均(13.5±1.4)個月。腫大淋巴結位於頸部48例，腋下淋巴結27例，其它部位淋巴節14例。病變類型:增殖型32例，乾酪樣壞死28例，混合型29例。兩組患者在性別、年齡、病程、淋巴結臨床基線資料經統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法
89例病例按照早期、適量、聯合、規律、全程的原則，給予全身抗結核治療（<14歲的3例病例沒有使用乙胺丁醇）。兩組分別給予不同方案進行治療。對照組化療方案為2HRZE/4HR，僅在出現淋巴結破潰時給予換藥治療。治療組化療方案為2HRZE/6HRE。具體治療方法如下。
1.2.1 對照組 前2個月1次/d異煙肼（規格0.1 g，批號：20110803）、利福平（規格0.15 g，批號：1201131）、吡嗪醯胺（規格0.25 g，批號：20100601）、乙胺丁醇（規格0.25 g， 批號：20100214）。在後4個月1次/d異煙腆以及利福平。觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。
1.2.2 實驗組 異煙肼片（規格：0.1 g，批號：20110803）成人0.3 g/d，小兒每日按體重10 mg/kg，總量≤0.3 g/d，頓服。利福平（規格0.15 g，批號：1201131）成人0.45～0.60 g/d，小兒每日按體重10～20 mg/kg，空腹頓服，總量≤0.6 g/d。吡嗪醯胺（規格0.25 g，批號：20100601）成人0．5 g/次，3次/d，小兒每日按體重25 mg/kg，最大劑量2 000 mg/d，口服。鹽酸乙胺丁醇片（規格0.25 g， 批號:20100214）成人0．75 g/次，1次/d，口服。以上四種藥物強化治療2個月，此後用異煙肼、利福平、乙胺丁胺維持治療6個月，注意觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。淋巴結局部給予異煙肼、鏈黴素注射液局部封閉和包括必要的淋巴結清除術、區域性淋巴結清掃術手術在內的外科處理，淋巴結出現較大範圍的軟化波動者行切開排膿術，破潰形成瘺管的，用刮匙清除分泌物或壞死組織，給予異煙肼、利福平等換藥治療。
1.3 觀察和檢查方法項目
對頸部淋巴結腫大的病例，詳細詢問病史，特別注意收集結核病接觸史、結核病等病史，掌握臨床症狀，進行常規體格檢查，同時進行胸部X線檢查，PPD試驗，細針吸取細胞學檢查，痰、淋巴結膿性分泌物或細針穿刺吸取標本進行做塗片和培養細菌學檢查，手術病例淋巴活檢進行組織病理學檢查，以及肝腎功能檢查。
細針吸取細胞學檢查:通過細針穿刺病灶，吸取少許細胞成分作塗片檢查的一種細胞學診斷方法。一般選用針頭外徑0.7~0.8 mm(7~8號針頭)，以保證細針吸取的安全性，針的細度足以確保不會因為微小的損傷而引起結核病灶或腫瘤細胞等的擴散和轉移。
培養細菌學檢查採用改良羅氏培養基：將標本接種到改良羅氏培養基上進行結核分支桿菌分離培養。
1.4 統計方法
採用spss19.0統計學軟體對數據進行統計學分析。計數資料以例數（n）或百分率( %) 表示，採用χ2 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 與結核相關臨床表現
89例中，有明確的結核病接觸史25例（28.1%），有低熱、疲乏、盜汗等全身結核中毒症狀有18例（20.2%），合併有其他部位結核病灶35例（34.8%），其中肺結核31例，喉結核1例，結核性胸膜炎3例。PPD試驗，陰性（硬結平均直徑<5 mm）37例（41.6%），陽性（硬結平均直徑5~15 mm）23例（25.8%），強陽性（硬結平均直徑>15 mm或有水泡、潰爛）29例（32.6%）。
2.2 細針吸取細胞學和細菌學檢查結果
89例中11例行淋巴結活檢組織病理學檢查確診為結核性淋巴結炎，78例行細針吸取細胞學檢查，75例確診為結核性淋巴結炎，其餘3例，經細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。
89例中細菌學檢查陽性者：結節型23.2%（13/56），浸潤型37.5%（3/8），膿腫型84.2%（16/19），潰瘍瘺管型100%（6/6），膿腫型、潰瘍瘺管型陽性檢出率較高。
2.3 療程結束後治癒率和2年隨訪觀察復發率
療程結束後，實驗組和對照組治癒率比較，差異有顯著性（χ2=6.37，P<0.05）。經2年隨訪觀察，實驗組和對照組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=5.96，P<0.05）。
3 討論
頸部結核性淋巴結炎臨床表現不典型，不易與其他引起淋巴結炎的疾病相鑑別。如何有效地診斷和發現病例成為一個難點[2]。該次研究結果顯示89例病例中有明確結核病接觸史25例（28.1%），64例(81.9%)患者是在未知的情況下被傳染。結核是一種呼吸系統傳染性疾病，其傳播迅速隱匿。隨著社會交流的日益頻繁，人口流動性增加，結核的感染率呈上升趨勢，頸部結核性淋巴結炎的感染率也隨之上升，在診斷中首先要提高對頸部結核性淋巴結炎認識，對有低熱、疲乏、盜汗等表現以及肺結核的患者應予以排查，以期早期發現、早期治療。
診斷方法上，該研究應用細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法，78例行細針吸取細胞學檢查，96.2%得到確診，其餘3例，經細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。兩種檢查方式結合，總檢出率為100%（78例）。細針吸取細胞學檢查，近年來隨著細胞晶片的問世取得了飛速發展，只需要細針吸取後針頭內的少許細胞標本就可進行高通量的免疫細胞化學檢查，可獲得大量的檢查結果。操作安全，極少發生副作用或意外；取樣迅速，製片、診斷亦較快，可用於手術中的病理診斷；應用範圍廣，幾乎適用於任何部位；對同一腫物可作多個點穿刺；可重複檢查，便於動態觀察或療效觀察；所得細胞完全是新鮮的，細胞舒展，無組織切片的人為收縮，有利於鏡下觀察，細胞培養，免疫細胞化學及細胞晶片等較先進的診斷方法。雖然塗片和培養細菌學檢查結果在頸部結核性淋巴結炎中結節型和浸潤型中檢出率偏低，但在膿腫型和潰瘍瘺管型中檢出比例很高，分別達84.2%和100%，細菌學檢查的陽性結果是確診的金標準。因此兩者檢查結合起來能夠取得更高的確診率。操作簡單易行，對患者損傷小，易於接受，而且在基層可以開展，值得推廣應用。
在常規的診斷方面，不能忽視對病例中與結核病相關資料的採集，包括結核病接觸史，全身結核中毒症狀，體徵，肺部及其他部位結核病灶，以及相關的檢查包括PPD試驗，胸部X線檢查，痰塗片和培養細菌學檢查，該研究病例中有結核病相關陽性表現的約占1/3。目前，臨床實際工作中B超、CT、MRI等檢查也開始大量應用於頸淋巴結腫大的診斷[3]，這些檢查有助於更清楚地確定淋巴結形狀、數量和內部細微結構，但在確定診斷方面還無法起到關鍵性作用。
該研究採用全身抗結核治療和積極的局部外科處理相結合的辦法，實驗組治癒率達95.6%，明顯優於對照組，取得滿意的治療效果。實驗組採用8個月抗結核化療方案，相對於對照組6個月的短程化療方案[4]，有利於更徹底地對淋巴結病灶內的結核桿菌進行清除、殺滅。與12個月或更長的化療方案相比，在考慮成本-效益和可行性方面，實驗組化療方案能夠獲得最大的效益。
對於頸部結核性淋巴結炎的治療，目的沒有統一的治療模式。外科醫生傾向於手術處理，而內科醫生認為單純抗結核就能治癒。鄉村醫生多用自製膏藥治療，不採用正規的抗結核治療。不恰當的治療，往往給患者造成巨大的痛苦和負擔，該文作者接診多例因在術前沒有抗結核治療，直接手術，術後造成頸部並波及到胸壁的巨大膿腫，同時出現難以痊癒的瘺管。當然，以為手術治療可能引起切口不癒合，而放棄手術治療，也會誤過最佳的手術時期。
需要手術的病例，術前應重視抗結核治療，治療1~2個月後進行手術，術後繼續抗結核治療至規定的療程。術後換藥時一旦發現切口內有壞死物，應及時徹底清除。破潰的結核病灶往往合併普通感染，在抗結核治療可同時使用廣譜高效抗生素[5-6]。積極的局部外科處理，是非常必要的，能夠減輕患者的症狀，有利於康復。
參考文獻
[1] 謝惠安，陽國太，林善梓，等．現代結核病學[M]．北京：人民衛生出版社，2002：310-315．
[2] 任永芳，李輝，陳傑，等．頸部淋巴結結核的影像診斷分析[J]．臨床誤診誤治，2011，24（1）：54-55．
[3] McMaster P，Isaacs D．Critical review of evidence for short course therapy for tuberculous adenitis in children[J]．Pediatr Infect Dis J， 2000，19（5）：401-404．
[4] 王仲元，安慧茹，陳紅兵，等．短程化療治療淺表淋巴結結核的臨床研究[J]．四川醫學，2010，31（11）：1611-1613．
[5] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J]．中國防癆雜誌，2012，34（8）：485-508．
[6] 趙凱，楊翀，孔穎，等．頸部淋巴結結核手術治療（附127例報告）[J]．現代實用醫學，2010（1）：65-66．
（收稿日期：2014-10-15）
福建省疾病預防控制中心第二門診部，福建福州 350007
[摘要] 目的 探討頸部結核性淋巴結炎的診斷方法與治療模式。方法 選取2012年9月—2014年9月該院診治的89例患者為研究對象，分析頸部結核性淋巴結炎的診斷方法，將病例分為實驗組（45例）與對照組（44例），兩組採用不同的化療方案。實驗組採用2HRZE/6HRE化療方案及局部外科處理，對照組採用2HRZE/4HR化療方案，比較兩組的治療效果。 結果 細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法確診率達95%以上。實驗組治癒率為95.6%，對照組治癒率為77.3%。2年隨訪觀察實驗組復發率為2.3%，對照組復發率為14.7%，實驗組明顯優於對照組。結論 細針吸取活檢與細菌學檢查相結合的診斷方法可靠，實驗組治療模式，療效滿意，值得推廣應用。
關鍵詞 結核；淋巴結炎；細針吸取細胞學；治療
[中圖分類號] R522.04 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-074２（２０１5）01（a）－０031-02
[作者簡介] 張子勝（1969-），男，福建永泰人，本科，副主任醫師，主要從事結核病防治工作。
頸部結核性淋巴結炎是一種常見病，約占肺外結核病的81%[1]，以兒童和青少年發病較多。該研究通過對該中心2012年9月—2014年9月確診的89例頸部結核性淋巴結炎病例進行分析，試圖找到合適的鑑別診斷方法，同時對其治療模式進行探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將在我中心門診部確診的89例頸部結核性淋巴結炎患者，按隨機抽籤法分為實驗組和對照組，分別為45例和44例。實驗組男性28例，女性17例，平均（28.9±2.2）歲，病程2個月~15年，平均(13.6±1.5)個月。對照組男性28例，女性16例，平均（28.3±2.3）歲，病程1個月~14.5年，平均(13.5±1.4)個月。腫大淋巴結位於頸部48例，腋下淋巴結27例，其它部位淋巴節14例。病變類型:增殖型32例，乾酪樣壞死28例，混合型29例。兩組患者在性別、年齡、病程、淋巴結臨床基線資料經統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法
89例病例按照早期、適量、聯合、規律、全程的原則，給予全身抗結核治療（<14歲的3例病例沒有使用乙胺丁醇）。兩組分別給予不同方案進行治療。對照組化療方案為2HRZE/4HR，僅在出現淋巴結破潰時給予換藥治療。治療組化療方案為2HRZE/6HRE。具體治療方法如下。
1.2.1 對照組 前2個月1次/d異煙肼（規格0.1 g，批號：20110803）、利福平（規格0.15 g，批號：1201131）、吡嗪醯胺（規格0.25 g，批號：20100601）、乙胺丁醇（規格0.25 g， 批號：20100214）。在後4個月1次/d異煙腆以及利福平。觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。
1.2.2 實驗組 異煙肼片（規格：0.1 g，批號：20110803）成人0.3 g/d，小兒每日按體重10 mg/kg，總量≤0.3 g/d，頓服。利福平（規格0.15 g，批號：1201131）成人0.45～0.60 g/d，小兒每日按體重10～20 mg/kg，空腹頓服，總量≤0.6 g/d。吡嗪醯胺（規格0.25 g，批號：20100601）成人0．5 g/次，3次/d，小兒每日按體重25 mg/kg，最大劑量2 000 mg/d，口服。鹽酸乙胺丁醇片（規格0.25 g， 批號:20100214）成人0．75 g/次，1次/d，口服。以上四種藥物強化治療2個月，此後用異煙肼、利福平、乙胺丁胺維持治療6個月，注意觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。淋巴結局部給予異煙肼、鏈黴素注射液局部封閉和包括必要的淋巴結清除術、區域性淋巴結清掃術手術在內的外科處理，淋巴結出現較大範圍的軟化波動者行切開排膿術，破潰形成瘺管的，用刮匙清除分泌物或壞死組織，給予異煙肼、利福平等換藥治療。
1.3 觀察和檢查方法項目
對頸部淋巴結腫大的病例，詳細詢問病史，特別注意收集結核病接觸史、結核病等病史，掌握臨床症狀，進行常規體格檢查，同時進行胸部X線檢查，PPD試驗，細針吸取細胞學檢查，痰、淋巴結膿性分泌物或細針穿刺吸取標本進行做塗片和培養細菌學檢查，手術病例淋巴活檢進行組織病理學檢查，以及肝腎功能檢查。
細針吸取細胞學檢查:通過細針穿刺病灶，吸取少許細胞成分作塗片檢查的一種細胞學診斷方法。一般選用針頭外徑0.7~0.8 mm(7~8號針頭)，以保證細針吸取的安全性，針的細度足以確保不會因為微小的損傷而引起結核病灶或腫瘤細胞等的擴散和轉移。
培養細菌學檢查採用改良羅氏培養基：將標本接種到改良羅氏培養基上進行結核分支桿菌分離培養。
1.4 統計方法
採用spss19.0統計學軟體對數據進行統計學分析。計數資料以例數（n）或百分率( %) 表示，採用χ2 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 與結核相關臨床表現
89例中，有明確的結核病接觸史25例（28.1%），有低熱、疲乏、盜汗等全身結核中毒症狀有18例（20.2%），合併有其他部位結核病灶35例（34.8%），其中肺結核31例，喉結核1例，結核性胸膜炎3例。PPD試驗，陰性（硬結平均直徑<5 mm）37例（41.6%），陽性（硬結平均直徑5~15 mm）23例（25.8%），強陽性（硬結平均直徑>15 mm或有水泡、潰爛）29例（32.6%）。
2.2 細針吸取細胞學和細菌學檢查結果
89例中11例行淋巴結活檢組織病理學檢查確診為結核性淋巴結炎，78例行細針吸取細胞學檢查，75例確診為結核性淋巴結炎，其餘3例，經細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。
89例中細菌學檢查陽性者：結節型23.2%（13/56），浸潤型37.5%（3/8），膿腫型84.2%（16/19），潰瘍瘺管型100%（6/6），膿腫型、潰瘍瘺管型陽性檢出率較高。
2.3 療程結束後治癒率和2年隨訪觀察復發率
療程結束後，實驗組和對照組治癒率比較，差異有顯著性（χ2=6.37，P<0.05）。經2年隨訪觀察，實驗組和對照組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=5.96，P<0.05）。
3 討論
頸部結核性淋巴結炎臨床表現不典型，不易與其他引起淋巴結炎的疾病相鑑別。如何有效地診斷和發現病例成為一個難點[2]。該次研究結果顯示89例病例中有明確結核病接觸史25例（28.1%），64例(81.9%)患者是在未知的情況下被傳染。結核是一種呼吸系統傳染性疾病，其傳播迅速隱匿。隨著社會交流的日益頻繁，人口流動性增加，結核的感染率呈上升趨勢，頸部結核性淋巴結炎的感染率也隨之上升，在診斷中首先要提高對頸部結核性淋巴結炎認識，對有低熱、疲乏、盜汗等表現以及肺結核的患者應予以排查，以期早期發現、早期治療。
診斷方法上，該研究應用細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法，78例行細針吸取細胞學檢查，96.2%得到確診，其餘3例，經細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。兩種檢查方式結合，總檢出率為100%（78例）。細針吸取細胞學檢查，近年來隨著細胞晶片的問世取得了飛速發展，只需要細針吸取後針頭內的少許細胞標本就可進行高通量的免疫細胞化學檢查，可獲得大量的檢查結果。操作安全，極少發生副作用或意外；取樣迅速，製片、診斷亦較快，可用於手術中的病理診斷；應用範圍廣，幾乎適用於任何部位；對同一腫物可作多個點穿刺；可重複檢查，便於動態觀察或療效觀察；所得細胞完全是新鮮的，細胞舒展，無組織切片的人為收縮，有利於鏡下觀察，細胞培養，免疫細胞化學及細胞晶片等較先進的診斷方法。雖然塗片和培養細菌學檢查結果在頸部結核性淋巴結炎中結節型和浸潤型中檢出率偏低，但在膿腫型和潰瘍瘺管型中檢出比例很高，分別達84.2%和100%，細菌學檢查的陽性結果是確診的金標準。因此兩者檢查結合起來能夠取得更高的確診率。操作簡單易行，對患者損傷小，易於接受，而且在基層可以開展，值得推廣應用。
在常規的診斷方面，不能忽視對病例中與結核病相關資料的採集，包括結核病接觸史，全身結核中毒症狀，體徵，肺部及其他部位結核病灶，以及相關的檢查包括PPD試驗，胸部X線檢查，痰塗片和培養細菌學檢查，該研究病例中有結核病相關陽性表現的約占1/3。目前，臨床實際工作中B超、CT、MRI等檢查也開始大量應用於頸淋巴結腫大的診斷[3]，這些檢查有助於更清楚地確定淋巴結形狀、數量和內部細微結構，但在確定診斷方面還無法起到關鍵性作用。
該研究採用全身抗結核治療和積極的局部外科處理相結合的辦法，實驗組治癒率達95.6%，明顯優於對照組，取得滿意的治療效果。實驗組採用8個月抗結核化療方案，相對於對照組6個月的短程化療方案[4]，有利於更徹底地對淋巴結病灶內的結核桿菌進行清除、殺滅。與12個月或更長的化療方案相比，在考慮成本-效益和可行性方面，實驗組化療方案能夠獲得最大的效益。
對於頸部結核性淋巴結炎的治療，目的沒有統一的治療模式。外科醫生傾向於手術處理，而內科醫生認為單純抗結核就能治癒。鄉村醫生多用自製膏藥治療，不採用正規的抗結核治療。不恰當的治療，往往給患者造成巨大的痛苦和負擔，該文作者接診多例因在術前沒有抗結核治療，直接手術，術後造成頸部並波及到胸壁的巨大膿腫，同時出現難以痊癒的瘺管。當然，以為手術治療可能引起切口不癒合，而放棄手術治療，也會誤過最佳的手術時期。
需要手術的病例，術前應重視抗結核治療，治療1~2個月後進行手術，術後繼續抗結核治療至規定的療程。術後換藥時一旦發現切口內有壞死物，應及時徹底清除。破潰的結核病灶往往合併普通感染，在抗結核治療可同時使用廣譜高效抗生素[5-6]。積極的局部外科處理，是非常必要的，能夠減輕患者的症狀，有利於康復。
參考文獻
[1] 謝惠安，陽國太，林善梓，等．現代結核病學[M]．北京：人民衛生出版社，2002：310-315．
[2] 任永芳，李輝，陳傑，等．頸部淋巴結結核的影像診斷分析[J]．臨床誤診誤治，2011，24（1）：54-55．
[3] McMaster P，Isaacs D．Critical review of evidence for short course therapy for tuberculous adenitis in children[J]．Pediatr Infect Dis J， 2000，19（5）：401-404．
[4] 王仲元，安慧茹，陳紅兵，等．短程化療治療淺表淋巴結結核的臨床研究[J]．四川醫學，2010，31（11）：1611-1613．
[5] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J]．中國防癆雜誌，2012，34（8）：485-508．
[6] 趙凱，楊翀，孔穎，等．頸部淋巴結結核手術治療（附127例報告）[J]．現代實用醫學，2010（1）：65-66．
（收稿日期：2014-10-15）
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