第 1 章 引言
胸腰段椎管狹窄症在臨床上相對少見[1]，根據壓迫來源不同，其病理類型包括: 後縱韌帶骨化（OPLL）[2]、黃韌帶骨化（OLF）、黃韌帶肥厚、關節突關節內聚增生、陳舊性胸腰段骨折等[3]。因胸腰段為脊柱移行部位，生理曲度交界區，個體脊髓髓節及尾部結束水平不同，導致了臨床表現複雜多變，這決定其特殊性[4]。胸腰段椎管內對應腰膨大、圓錐、馬尾神經等，椎管容積相對變小，減壓術後容易導致脊髓功能損傷加重。手術是治療胸腰段椎管狹窄症唯一有效的方法[5]，手術方式不單一[6]，視壓迫來源部位採取全椎板切除術或椎管環形減壓術。相比較下腰段椎管狹窄症，胸腰段椎管狹窄症發病率較低，且術後神經症狀加重風險較下位腰椎管狹窄症高[7]。本文回顧性研究自 2 013 年 1 月到 2016 年 9 月在我院行手術治療的 25 例病人的影像學與臨床數據，系統回顧該疾病的臨床表現、手術療效及預後的影響因素。
......
第 2 章 資料與方法
2.1 入組病例
選取所有於 2013年 1 月至 2016 年9月在我科行胸腰段（T10-L2）單節段或多節段胸腰段椎管狹窄症手術治療的患者。排除標準：1、合併頸椎、上胸段或下腰段手術患者。2、合併有椎管內占位性病變的病例。3、有嚴重基礎疾病（如腦血管病）的病例。
.....
2.2 手術方法
俯臥位，全麻生效，完成減壓需融合節段的椎弓根釘置入後。對壓迫來源於後方如 OLF 患者行全椎板切除術加後外側融合術，減壓範圍包括全椎板、關節突內側 1/3 及骨化黃韌帶。對於壓迫來源於前方的病變如 OPLL、陳舊性骨折等行“360 度環形減壓術”。（1）全椎板切除+椎弓根螺釘植骨融合內固定術：於減壓節段上下椎體置入椎弓根螺釘後，用高速磨鑽於一側關節突關節中線開槽，以勿穿透椎板為宜，再於對側關節突關節中線開槽，要求磨至可見硬膜囊。返回原側，同樣磨至可見硬膜囊。提起椎板一端，神經剝離子分離其下硬膜與椎板及黃韌帶粘連部分。尖刀片直視下完整切除整塊椎板，為避免遠期產生後凸畸形，應行後外側融合術。（2）360 度環形減壓術：完成相應節段椎弓根螺釘的置入，“揭蓋法”完整切除整塊椎板後，切除雙側關節突，顯露椎間孔區域，此操作易出血，應注意雙極電凝及明膠海綿止血。經雙側切除大部分椎間盤組織，需注意保護神經根，神經剝離子探查硬膜腹側有無壓迫及粘連。如有骨性壓迫可於後壁上下緣利用靴形骨刀切除上下椎體後緣，呈“漏斗狀”神經剝離子分離硬膜囊腹側與前方組織的粘連，將骨性壓迫壓入椎間隙中，再予以取出，手術過程中，操作要輕柔，避免脊髓損傷，探查無明顯壓迫後需置入適當椎間融合器行椎間融合。
.......
2.3 術後處理
術後切口引流至每日少於 30ml 時拔除，如有腦脊液漏，可於背部加壓包紮，囑患者去枕平臥，視引流情況，至術後 7-12 天拔除引流管。拔除引流管後，術後三個月內可在支具輔助下適當活動。
........
2.4 隨訪和統計指標
（1）採用 JOA 評分評估術前、術後一周、末次隨訪時患者脊髓功能。計算術後恢復率=(術後 JOA 評分一術前 JOA 評分))l(29 一術前JOA 評分))X100%。術後恢復率>75%為優，50%-74%為良，25 %-49%為一般，<25%為無變化。(2)採用美國 ASIA 分級(表 2)分別評估患者術前、術後一周、末次隨訪時的脊髓損傷情況。(3)取術後是否出現神經功能損害加重為因變量，取年齡、術前 JOA評分、手術時間、節段數、術前病程、術中出血量、術中有無腦脊液漏等為自變量。用 Excel 建立數據文件。分析採用 Spss 21.0 進行多元回歸分析。
........
第 3 章 結果 ........9
3.1 一般資料 .....9
3.2 手術療效分析 ....9
3.3 術後脊髓功能損傷加重影響因素分析 ....10
3.4 相關併發症 ......10
第 4 章 討論 ......11
4.1 胸腰段椎管狹窄的手術方式選擇 .....12
4.2 術中應注意的事項 ........13
4.3 術後脊髓功能損傷加重的影響因素分析 .......14
第 5 章 結論 ......16
第 4 章 討論
胸腰段椎管狹窄症是指發生於下胸段及上腰段的椎管狹窄症，該段因對應脊髓腰膨大、腰膨大及馬尾神經等，導致該區域的椎管狹窄症臨床表現複雜多變。可表現為上運動神經元損傷表現（下肢無力僵硬，晚期可出現括約肌功能改變）、圓錐損傷、馬尾綜合徵或者下運動神經元相應神經根表現（下肢放射痛、肌肉運動功能障礙）。且因個體脊髓末端平面有一定差異，導致了胸腰段椎管狹窄症的臨床表現即使相同節段也可表現出不同的症狀。本組病例顯示患者早期症狀多不嚴重或僅有腰背部疼痛，因未引起足夠重視，往往於病程進展出現下肢運動及感覺功能障礙或二便功能障礙才來院就診，查體時可有以下一種或多種陽性體徵：（1）一側或雙側感覺異常，伴或不伴有感覺平面。（2）雙下肢肌張力改變：增高或減弱。（3）雙下肢主要肌肉肌力有不同程度減弱（4）雙側或單側病理征陽性。（5）腹壁反射及提睪反射的對稱或不對稱消失（6）鞍區感覺的異常及括約肌功能減退。隨著診療經驗的增加和影像學檢查的進步，胸腰段椎管狹窄症檢出率在人群中得到提高[8-9]，根據 X 線、MRI 及 CT 可以觀察患者胸腰段的曲度，椎管的狹窄及壓迫情況，病變的節段、並且辨別出壓迫為骨性壓迫或非骨性壓迫，為後續制定治療方案提供影像學依據。
.........
結論
通過對以上數據分析可以得出：
1、手術治療是胸腰段椎管狹窄有效的治療方式，但仍有一定風險出現術後脊髓功能損傷加重。
2、胸腰段椎管狹窄患者術後出現脊髓損傷功能加重的風險與患者術前 JOA 評分有明顯相關性，術前 JOA 評分越低，術後出現脊髓功能損傷加重的可能性越大。
..........
參考文獻（略）
胸腰段椎管狹窄症在臨床上相對少見[1]，根據壓迫來源不同，其病理類型包括: 後縱韌帶骨化（OPLL）[2]、黃韌帶骨化（OLF）、黃韌帶肥厚、關節突關節內聚增生、陳舊性胸腰段骨折等[3]。因胸腰段為脊柱移行部位，生理曲度交界區，個體脊髓髓節及尾部結束水平不同，導致了臨床表現複雜多變，這決定其特殊性[4]。胸腰段椎管內對應腰膨大、圓錐、馬尾神經等，椎管容積相對變小，減壓術後容易導致脊髓功能損傷加重。手術是治療胸腰段椎管狹窄症唯一有效的方法[5]，手術方式不單一[6]，視壓迫來源部位採取全椎板切除術或椎管環形減壓術。相比較下腰段椎管狹窄症，胸腰段椎管狹窄症發病率較低，且術後神經症狀加重風險較下位腰椎管狹窄症高[7]。本文回顧性研究自 2 013 年 1 月到 2016 年 9 月在我院行手術治療的 25 例病人的影像學與臨床數據，系統回顧該疾病的臨床表現、手術療效及預後的影響因素。
......
第 2 章 資料與方法
2.1 入組病例
選取所有於 2013年 1 月至 2016 年9月在我科行胸腰段（T10-L2）單節段或多節段胸腰段椎管狹窄症手術治療的患者。排除標準：1、合併頸椎、上胸段或下腰段手術患者。2、合併有椎管內占位性病變的病例。3、有嚴重基礎疾病（如腦血管病）的病例。
.....
2.2 手術方法
俯臥位，全麻生效，完成減壓需融合節段的椎弓根釘置入後。對壓迫來源於後方如 OLF 患者行全椎板切除術加後外側融合術，減壓範圍包括全椎板、關節突內側 1/3 及骨化黃韌帶。對於壓迫來源於前方的病變如 OPLL、陳舊性骨折等行“360 度環形減壓術”。（1）全椎板切除+椎弓根螺釘植骨融合內固定術：於減壓節段上下椎體置入椎弓根螺釘後，用高速磨鑽於一側關節突關節中線開槽，以勿穿透椎板為宜，再於對側關節突關節中線開槽，要求磨至可見硬膜囊。返回原側，同樣磨至可見硬膜囊。提起椎板一端，神經剝離子分離其下硬膜與椎板及黃韌帶粘連部分。尖刀片直視下完整切除整塊椎板，為避免遠期產生後凸畸形，應行後外側融合術。（2）360 度環形減壓術：完成相應節段椎弓根螺釘的置入，“揭蓋法”完整切除整塊椎板後，切除雙側關節突，顯露椎間孔區域，此操作易出血，應注意雙極電凝及明膠海綿止血。經雙側切除大部分椎間盤組織，需注意保護神經根，神經剝離子探查硬膜腹側有無壓迫及粘連。如有骨性壓迫可於後壁上下緣利用靴形骨刀切除上下椎體後緣，呈“漏斗狀”神經剝離子分離硬膜囊腹側與前方組織的粘連，將骨性壓迫壓入椎間隙中，再予以取出，手術過程中，操作要輕柔，避免脊髓損傷，探查無明顯壓迫後需置入適當椎間融合器行椎間融合。
.......
2.3 術後處理
術後切口引流至每日少於 30ml 時拔除，如有腦脊液漏，可於背部加壓包紮，囑患者去枕平臥，視引流情況，至術後 7-12 天拔除引流管。拔除引流管後，術後三個月內可在支具輔助下適當活動。
........
2.4 隨訪和統計指標
（1）採用 JOA 評分評估術前、術後一周、末次隨訪時患者脊髓功能。計算術後恢復率=(術後 JOA 評分一術前 JOA 評分))l(29 一術前JOA 評分))X100%。術後恢復率>75%為優，50%-74%為良，25 %-49%為一般，<25%為無變化。(2)採用美國 ASIA 分級(表 2)分別評估患者術前、術後一周、末次隨訪時的脊髓損傷情況。(3)取術後是否出現神經功能損害加重為因變量，取年齡、術前 JOA評分、手術時間、節段數、術前病程、術中出血量、術中有無腦脊液漏等為自變量。用 Excel 建立數據文件。分析採用 Spss 21.0 進行多元回歸分析。
........
第 3 章 結果 ........9
3.1 一般資料 .....9
3.2 手術療效分析 ....9
3.3 術後脊髓功能損傷加重影響因素分析 ....10
3.4 相關併發症 ......10
第 4 章 討論 ......11
4.1 胸腰段椎管狹窄的手術方式選擇 .....12
4.2 術中應注意的事項 ........13
4.3 術後脊髓功能損傷加重的影響因素分析 .......14
第 5 章 結論 ......16
第 4 章 討論
胸腰段椎管狹窄症是指發生於下胸段及上腰段的椎管狹窄症，該段因對應脊髓腰膨大、腰膨大及馬尾神經等，導致該區域的椎管狹窄症臨床表現複雜多變。可表現為上運動神經元損傷表現（下肢無力僵硬，晚期可出現括約肌功能改變）、圓錐損傷、馬尾綜合徵或者下運動神經元相應神經根表現（下肢放射痛、肌肉運動功能障礙）。且因個體脊髓末端平面有一定差異，導致了胸腰段椎管狹窄症的臨床表現即使相同節段也可表現出不同的症狀。本組病例顯示患者早期症狀多不嚴重或僅有腰背部疼痛，因未引起足夠重視，往往於病程進展出現下肢運動及感覺功能障礙或二便功能障礙才來院就診，查體時可有以下一種或多種陽性體徵：（1）一側或雙側感覺異常，伴或不伴有感覺平面。（2）雙下肢肌張力改變：增高或減弱。（3）雙下肢主要肌肉肌力有不同程度減弱（4）雙側或單側病理征陽性。（5）腹壁反射及提睪反射的對稱或不對稱消失（6）鞍區感覺的異常及括約肌功能減退。隨著診療經驗的增加和影像學檢查的進步，胸腰段椎管狹窄症檢出率在人群中得到提高[8-9]，根據 X 線、MRI 及 CT 可以觀察患者胸腰段的曲度，椎管的狹窄及壓迫情況，病變的節段、並且辨別出壓迫為骨性壓迫或非骨性壓迫，為後續制定治療方案提供影像學依據。
.........
結論
通過對以上數據分析可以得出：
1、手術治療是胸腰段椎管狹窄有效的治療方式，但仍有一定風險出現術後脊髓功能損傷加重。
2、胸腰段椎管狹窄患者術後出現脊髓損傷功能加重的風險與患者術前 JOA 評分有明顯相關性，術前 JOA 評分越低，術後出現脊髓功能損傷加重的可能性越大。
..........
參考文獻（略）