近年來，患慢性病的人群日益增加，因病因複雜及當今醫學技術的限制，慢性病具有著病程長、持續對健康造成損害及治癒性小的特徵，慢性病人的自我護理可以了解和及時發現病情，並可以對自身機能進行康復。
摘要：從慢性病自我護理行為的概念、各疾病病人自我護理行為的測量工具、慢性病病人自我護理行為的影響因素和干預措施4個方面進行了綜述，指出目前國內外自我護理行為對慢性病方面的研究主要集中在心力衰竭、高血壓、糖尿病等方面，在造口病人和乳房切除術後病人中的應用研究較少。
關鍵詞：自我護理；護理行為；慢性病；測評工具；影響因素；干預措施；現狀；綜述
作者：朱紅玉
慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(COPD，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因複雜、健康損害和社會危害嚴重等特點[1]。慢性病不僅使病人遭受生理痛苦，還嚴重影響病人的機體活動功能。據文獻報道，慢性病已成為影響中老年人生活質量的最重要因素[2]。研究證明，積極有效的自我護理行為有助於病人及時發現康復過程中的健康問題[3]，防止病人頻繁再住院，提高病人生活質量[4-5]。本文綜述了慢性病病人自我護理行為的研究進展，為改善慢性病病人的自我護理行為提供參考依據。
1 自我護理行為的概念
Orem認為每個人都有自我護理的需求，健康狀況和生長發育階段不同自我護理的需求也不同。自我護理行為是對自我護理需求的反應，是為了滿足自我護理需求而進行的一系列護理活動，包括一般自理需求、生長發育和健康不佳時的自理需求。Gantz[6]認為自我護理行為包括自我護理維持和自我護理管理。Jaarsma等[7]認為，自我護理行為是個體為維持生命和健康的機能而採取的一些行為,包括遵從治療、飲食調整、運動鍛鍊、症狀的自我管理以及當症狀出現時能主動尋求幫助等。
2 慢性病病人自我護理行為的測量工具
不同疾病的症狀特點不同，所使用的測量工具也不同。近年來，自我護理行為在慢性病方面的研究主要集中在慢性心力衰竭、糖尿病、COPD、高血壓等方面，現將常用的測評量表介紹如下。
2.1 慢性心力衰竭病人自我護理行為的測量工具 Jaarsma等[7-8]在2003年制定了歐洲心力衰竭自我護理行為量表(the European Heart Failure Self-care Behavior Scale,EHFScBS)，量表有12個條目，共60分，每項採用反向計分，得分越高表示自我護理水平越低。2008年王麗萍等[9]對該量表進行了中文信效度測試，Cronbach′s α係數為0.83。Artinian等[10]在EHFScBS量表的基礎上開發了改良版心力衰竭病人自我護理行為量表(The Revised Heart Failure Self-Care Behaviour Scale,RHFScBS)，量表有29個條目，共145分，得分越高自我護理行為水平越高。邵欣等[11]將其引入，測得Cronbach′s α係數為0.76，改良版量表基本能適用我國的心力衰竭病人。因EHFScBS量表的條目過於簡單，而RHFSCBS量表的條目過多，2009年Riegel等[12]編寫了心力衰竭自我護理量表(The Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)，共22個條目。2013年陳巍等[13]對此量表進行了中文信效度檢驗，Cronbach′s α係數為0.853，對評價我國慢性心力衰竭病人的自我護理行為水平有一定的應用價值。
2.2 COPD病人自我護理行為的測量工具 COPD病人的自我護理行為量表是蔣曉蓮[14]在Orem自理理論的基礎上，通過文獻回顧和臨床實際自行設計而成。該量表包括2個維度，共32 個條目，Cronbach′s α係數為0.82。量表採用5級評分法,得分範圍為0分～128分,得分越高自我護理行為完成得越好。
2.3 糖尿病病人自我護理行為的測量工具 糖尿病病人自我護理行為量表(the Summary of Diabetes Self-Care Activities,SDSCA)由Toobert等[15]編制，包括飲食行為、運動行為、血糖監測行為、足部護理行為、用藥行為和吸煙，共18個條目，是目前應用最廣泛的自我護理行為評價工具。李饒等[16]對該量表進行翻譯並回譯，Cronbach′s α係數為0.77。
2.4 高血壓病人自我護理行為的測量工具 高血壓病人自我護理行為量表(SCBEQHp)由王蓉等[17]基於Orem自理理論，在參照泰國Han Ucharurn Kul設計的自理行為問卷及蔣文慧研製的自理行為問卷的基礎上自行設計而成，量表共48個條目，採用5級評分法，得分範圍為48分～240分，得分越高，自我護理行為越好。該量表的Cronbach′s α係數為0.90。
3 影響慢性病病人自我護理行為的相關因素
3.1 人口社會學資料 蘇玉英等[18]的研究認為年齡和文化程度對病人的自護責任感影響較大，年齡越大自護責任感越低，受教育的層次越高，自護責任感和接受健康教育知識的能力越強；同時病程越長，對自身疾病越了解，病人自我護理行為水平越差。護理人員應根據病人的病程和年齡在不同的時間採取不同的干預措施，從而提高病人的自我護理水平和生活質量。逯淑娟等[19]的調查表明：不同的職業狀態、不同的經濟水平和了解疾病知識的多少是影響病人自我護理行為的3個主要因素，不在職和經濟水平較高的病人有更多的時間和精力關注防病治病，對健康知識和自我護理知識有較高的期望。Orem認為自我護理行為的執行需要知識、技能和動力，病人掌握疾病知識、自護知識和技能是成功進行自我護理的前提，如果缺乏相關知識，即使病人有採取自我護理行為的願望意願，自我護理行為也很難有效進行[20]。
3.2 社會支持 Orem認為社會支持是病人疾病治療過程中最有潛力的資源之一。張積慧等[21]的研究表明：社會支持與自我護理行為呈正相關，社會支持水平越高病人自我護理行為越好。王蓉等[17]對高血壓病人自我護理行為影響因素的研究顯示：與家人共同居住的病人自我護理行為比獨居病人的自我護理行為要好，並且共同居住者越多，病人的自我護理行為越好，與配偶及子女共同居住病人的自我護理行為好於單獨與配偶或子女居住的病人。
3.3 心理因素 有研究表明，對疾病預後的不確定感、對症狀惡化的恐懼和擔心自己成為家庭負擔等問題容易使病人產生負性情緒[22]。負性情緒影響病人的態度，使其自我護理意願下降，自我護理行為不能得到充分發揮。張明等[23]對腫瘤病人經外周靜脈置入中心靜脈導管帶管期間自我護理能力與心理一致感的相關性研究表明：病人的自我護理能力與心理一致感呈正相關，相關係數為0.423(P<0.01)，心理一致感越好，自我護理行為的執行力越好。Riegel等[24]的研究指出自我護理的信心是自我護理行為期望值的重要預測因素。賀婷[25]的研究指出：自我護理信心與病人的生活質量息息相關，自我效能感越好，病人應對挫折的自信心越強，自我護理行為水平越高。王維寧等[4,21]的研究發現：不同慢性病病人應對疾病的方式對自我護理行為有影響，但結論不一致，需進一步研究證實。邵欣[22]的研究顯示自我概念正向影響著自我護理行為。Hui等[26]對永久性造口病人自我護理行為的質性研究顯示：保持良好的情緒有助於提高病人自我照顧能力，從而減輕家庭負擔。
3.4 健康行為 自我護理能力有助於健康促進行為的執行，好的健康促進行為可以進一步促進自我護理能力的形成和完善[3]。Karen等[27]對老年慢性病病人的藥物治療依從性的調查顯示，良好的藥物管理行為能改善病人的健康結局。卿利敏等[3]的研究指出：健康促進行為、營養、壓力管理、運動和鍛鍊、人際間關係與自我護理行為呈正相關，具有高水平自我護理行為能力的病人可較好地執行健康促進行為。
4 慢性病病人自我護理行為護理干預的研究現狀
研究表明，大部分慢性病病人的自我護理行為處於中等水平[16-17,19,28]，需通過各種干預措施進一步提高。自我護理對慢性病病人的管理非常重要，通過找出病人自我護理行為存在的不足，對其進行干預，可提高病人的自我護理行為水平，促進病人的健康，提高生活質量。
4.1 Orem自理模式 Orem自理模式是臨床工作中常用的護理模式，護士根據病人自理的需求進行指導，從而提高病人的護理行為。蘇秀芬[29]對顱內血腫病人應用Orem自理模式進行干預，有效地促進了病人術後功能恢復、自我護理能力及家庭康復，在提高病人自我護理能力的同時提高了家屬的滿意度。
4.2 跨理論模型的健康教育 跨理論模型是一個有目的的行為改變模型，它強調個體的行為變化是一個連續的過程而非單一事件，該模型將個體行為改變分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及維持階段[30]。對所處不同階段的個體採取不同的干預措施，促使其過渡到行動和維持階段，以達到改善病人不良行為的目的。王燕玲[31]的研究表明：依據跨理論模型制定的護理干預方案可以顯著改善病人的自我護理行為，並能在一定程度上提高病人的遵醫行為和治療的依從性，幫助病人建立健康的生活方式。劉淑敏等[32]的研究指出：以跨理論模型為依據制訂的健康教育方案的實施，能有效地降低糖尿病病人血糖，改善病人的生活質量，提高病人的自我護理能力。
4.3 延續護理 延續性護理通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區後的持續隨訪與指導，用以確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所得到不同水平的協作性與連續性的照護。賁麗雲等[33]對79例心臟瓣膜置換術病人進行隨機對照試驗，在病人出院2周～8周時實施電話、上門隨訪等干預措施，結果顯示干預組病人的自我護理行為得分高於對照組。席明霞等[34]對COPD病人採取院內和院外相結合的延續干預方式，有效改善了病人的肺功能，提高了病人的自我護理能力和生活質量。Amanda等[35]對老年糖尿病病人通過手機發送相關視頻進行干預，在3個月、6個月、9個月、12個月時干預組病人的糖化血紅蛋白下降率和自我監測血糖的管理能力均高於對照組。
4.4 過渡期護理模式(transitional care model,TCM) 過渡期護理模式是當病人在疾病治療及康復階段，由於診療環境和護理需求的改變，需要在各級衛生醫療機構之間進行轉運與過渡[36]。高爽等[37]對COPD病人採取過渡期護理模式的干預方法，干預4個月後病人的自我護理能力明顯高於干預前，取得了較好的效果。楊雪梅等[38]通過對冠心病病人進行過渡期護理干預，3個月後干預組病人的自我管理水平高於對照組，再入院率低於對照組。卜志華等[39]對腹膜透析出院病人進行電話隨訪和家庭訪視等護理干預措施，結果病人出院後的自我管理水平明顯提高。但目前我國尚未形成系統的過渡期護理模式。
5 展望
隨著我國人口老齡化的到來，慢性病人群將會不斷擴大，病人自我護理行為的重要性日益突出。現國內外對自我護理行為的研究主要集中在慢性心力衰竭和糖尿病病人等方面，在腸造口病人、乳腺全切術後病人等方面的研究較少，但腸造口病人每年以數十萬的速度遞增，其生活質量有待進一步提高，自我護理行為相關研究和干預缺乏，沒有疾病對應的量表，在未來的研究中可進一步深入探討。另外，大部分慢性病病人的自我護理行為水平不高，應探討影響病人自我護理行為的相關因素，制定對應的護理干預措施，從而提高病人的自我護理行為水平和生活質量。
參考文獻:
[1] 王曉,韓玉梅,徐莎莎,等.慢性病患者自護能力與社會支持的相關性研究[J].護理學雜誌,2014,29(3):27-29.
[2] 朱銀潮,王永,李輝,等.常見慢性病對患者生活質量的影響[J].浙江預防醫學,2016,28(1):24-27.
[3] 卿利敏,席明霞,諶永毅,等.社區老年COPD病人健康促進行為與自護行為的相關性研究[J].護理研究,2014,28(9A):3086-3089.
[4] 王維寧,丁芬芳,邢瑋,等.慢性心力衰竭患者自我護理行為與應對方式的研究[J].護理實踐與研究,2012,9(13):1-3.
摘要：從慢性病自我護理行為的概念、各疾病病人自我護理行為的測量工具、慢性病病人自我護理行為的影響因素和干預措施4個方面進行了綜述，指出目前國內外自我護理行為對慢性病方面的研究主要集中在心力衰竭、高血壓、糖尿病等方面，在造口病人和乳房切除術後病人中的應用研究較少。
關鍵詞：自我護理；護理行為；慢性病；測評工具；影響因素；干預措施；現狀；綜述
作者：朱紅玉
慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(COPD，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因複雜、健康損害和社會危害嚴重等特點[1]。慢性病不僅使病人遭受生理痛苦，還嚴重影響病人的機體活動功能。據文獻報道，慢性病已成為影響中老年人生活質量的最重要因素[2]。研究證明，積極有效的自我護理行為有助於病人及時發現康復過程中的健康問題[3]，防止病人頻繁再住院，提高病人生活質量[4-5]。本文綜述了慢性病病人自我護理行為的研究進展，為改善慢性病病人的自我護理行為提供參考依據。
1 自我護理行為的概念
Orem認為每個人都有自我護理的需求，健康狀況和生長發育階段不同自我護理的需求也不同。自我護理行為是對自我護理需求的反應，是為了滿足自我護理需求而進行的一系列護理活動，包括一般自理需求、生長發育和健康不佳時的自理需求。Gantz[6]認為自我護理行為包括自我護理維持和自我護理管理。Jaarsma等[7]認為，自我護理行為是個體為維持生命和健康的機能而採取的一些行為,包括遵從治療、飲食調整、運動鍛鍊、症狀的自我管理以及當症狀出現時能主動尋求幫助等。
2 慢性病病人自我護理行為的測量工具
不同疾病的症狀特點不同，所使用的測量工具也不同。近年來，自我護理行為在慢性病方面的研究主要集中在慢性心力衰竭、糖尿病、COPD、高血壓等方面，現將常用的測評量表介紹如下。
2.1 慢性心力衰竭病人自我護理行為的測量工具 Jaarsma等[7-8]在2003年制定了歐洲心力衰竭自我護理行為量表(the European Heart Failure Self-care Behavior Scale,EHFScBS)，量表有12個條目，共60分，每項採用反向計分，得分越高表示自我護理水平越低。2008年王麗萍等[9]對該量表進行了中文信效度測試，Cronbach′s α係數為0.83。Artinian等[10]在EHFScBS量表的基礎上開發了改良版心力衰竭病人自我護理行為量表(The Revised Heart Failure Self-Care Behaviour Scale,RHFScBS)，量表有29個條目，共145分，得分越高自我護理行為水平越高。邵欣等[11]將其引入，測得Cronbach′s α係數為0.76，改良版量表基本能適用我國的心力衰竭病人。因EHFScBS量表的條目過於簡單，而RHFSCBS量表的條目過多，2009年Riegel等[12]編寫了心力衰竭自我護理量表(The Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)，共22個條目。2013年陳巍等[13]對此量表進行了中文信效度檢驗，Cronbach′s α係數為0.853，對評價我國慢性心力衰竭病人的自我護理行為水平有一定的應用價值。
2.2 COPD病人自我護理行為的測量工具 COPD病人的自我護理行為量表是蔣曉蓮[14]在Orem自理理論的基礎上，通過文獻回顧和臨床實際自行設計而成。該量表包括2個維度，共32 個條目，Cronbach′s α係數為0.82。量表採用5級評分法,得分範圍為0分～128分,得分越高自我護理行為完成得越好。
2.3 糖尿病病人自我護理行為的測量工具 糖尿病病人自我護理行為量表(the Summary of Diabetes Self-Care Activities,SDSCA)由Toobert等[15]編制，包括飲食行為、運動行為、血糖監測行為、足部護理行為、用藥行為和吸煙，共18個條目，是目前應用最廣泛的自我護理行為評價工具。李饒等[16]對該量表進行翻譯並回譯，Cronbach′s α係數為0.77。
2.4 高血壓病人自我護理行為的測量工具 高血壓病人自我護理行為量表(SCBEQHp)由王蓉等[17]基於Orem自理理論，在參照泰國Han Ucharurn Kul設計的自理行為問卷及蔣文慧研製的自理行為問卷的基礎上自行設計而成，量表共48個條目，採用5級評分法，得分範圍為48分～240分，得分越高，自我護理行為越好。該量表的Cronbach′s α係數為0.90。
3 影響慢性病病人自我護理行為的相關因素
3.1 人口社會學資料 蘇玉英等[18]的研究認為年齡和文化程度對病人的自護責任感影響較大，年齡越大自護責任感越低，受教育的層次越高，自護責任感和接受健康教育知識的能力越強；同時病程越長，對自身疾病越了解，病人自我護理行為水平越差。護理人員應根據病人的病程和年齡在不同的時間採取不同的干預措施，從而提高病人的自我護理水平和生活質量。逯淑娟等[19]的調查表明：不同的職業狀態、不同的經濟水平和了解疾病知識的多少是影響病人自我護理行為的3個主要因素，不在職和經濟水平較高的病人有更多的時間和精力關注防病治病，對健康知識和自我護理知識有較高的期望。Orem認為自我護理行為的執行需要知識、技能和動力，病人掌握疾病知識、自護知識和技能是成功進行自我護理的前提，如果缺乏相關知識，即使病人有採取自我護理行為的願望意願，自我護理行為也很難有效進行[20]。
3.2 社會支持 Orem認為社會支持是病人疾病治療過程中最有潛力的資源之一。張積慧等[21]的研究表明：社會支持與自我護理行為呈正相關，社會支持水平越高病人自我護理行為越好。王蓉等[17]對高血壓病人自我護理行為影響因素的研究顯示：與家人共同居住的病人自我護理行為比獨居病人的自我護理行為要好，並且共同居住者越多，病人的自我護理行為越好，與配偶及子女共同居住病人的自我護理行為好於單獨與配偶或子女居住的病人。
3.3 心理因素 有研究表明，對疾病預後的不確定感、對症狀惡化的恐懼和擔心自己成為家庭負擔等問題容易使病人產生負性情緒[22]。負性情緒影響病人的態度，使其自我護理意願下降，自我護理行為不能得到充分發揮。張明等[23]對腫瘤病人經外周靜脈置入中心靜脈導管帶管期間自我護理能力與心理一致感的相關性研究表明：病人的自我護理能力與心理一致感呈正相關，相關係數為0.423(P<0.01)，心理一致感越好，自我護理行為的執行力越好。Riegel等[24]的研究指出自我護理的信心是自我護理行為期望值的重要預測因素。賀婷[25]的研究指出：自我護理信心與病人的生活質量息息相關，自我效能感越好，病人應對挫折的自信心越強，自我護理行為水平越高。王維寧等[4,21]的研究發現：不同慢性病病人應對疾病的方式對自我護理行為有影響，但結論不一致，需進一步研究證實。邵欣[22]的研究顯示自我概念正向影響著自我護理行為。Hui等[26]對永久性造口病人自我護理行為的質性研究顯示：保持良好的情緒有助於提高病人自我照顧能力，從而減輕家庭負擔。
3.4 健康行為 自我護理能力有助於健康促進行為的執行，好的健康促進行為可以進一步促進自我護理能力的形成和完善[3]。Karen等[27]對老年慢性病病人的藥物治療依從性的調查顯示，良好的藥物管理行為能改善病人的健康結局。卿利敏等[3]的研究指出：健康促進行為、營養、壓力管理、運動和鍛鍊、人際間關係與自我護理行為呈正相關，具有高水平自我護理行為能力的病人可較好地執行健康促進行為。
4 慢性病病人自我護理行為護理干預的研究現狀
研究表明，大部分慢性病病人的自我護理行為處於中等水平[16-17,19,28]，需通過各種干預措施進一步提高。自我護理對慢性病病人的管理非常重要，通過找出病人自我護理行為存在的不足，對其進行干預，可提高病人的自我護理行為水平，促進病人的健康，提高生活質量。
4.1 Orem自理模式 Orem自理模式是臨床工作中常用的護理模式，護士根據病人自理的需求進行指導，從而提高病人的護理行為。蘇秀芬[29]對顱內血腫病人應用Orem自理模式進行干預，有效地促進了病人術後功能恢復、自我護理能力及家庭康復，在提高病人自我護理能力的同時提高了家屬的滿意度。
4.2 跨理論模型的健康教育 跨理論模型是一個有目的的行為改變模型，它強調個體的行為變化是一個連續的過程而非單一事件，該模型將個體行為改變分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及維持階段[30]。對所處不同階段的個體採取不同的干預措施，促使其過渡到行動和維持階段，以達到改善病人不良行為的目的。王燕玲[31]的研究表明：依據跨理論模型制定的護理干預方案可以顯著改善病人的自我護理行為，並能在一定程度上提高病人的遵醫行為和治療的依從性，幫助病人建立健康的生活方式。劉淑敏等[32]的研究指出：以跨理論模型為依據制訂的健康教育方案的實施，能有效地降低糖尿病病人血糖，改善病人的生活質量，提高病人的自我護理能力。
4.3 延續護理 延續性護理通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區後的持續隨訪與指導，用以確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所得到不同水平的協作性與連續性的照護。賁麗雲等[33]對79例心臟瓣膜置換術病人進行隨機對照試驗，在病人出院2周～8周時實施電話、上門隨訪等干預措施，結果顯示干預組病人的自我護理行為得分高於對照組。席明霞等[34]對COPD病人採取院內和院外相結合的延續干預方式，有效改善了病人的肺功能，提高了病人的自我護理能力和生活質量。Amanda等[35]對老年糖尿病病人通過手機發送相關視頻進行干預，在3個月、6個月、9個月、12個月時干預組病人的糖化血紅蛋白下降率和自我監測血糖的管理能力均高於對照組。
4.4 過渡期護理模式(transitional care model,TCM) 過渡期護理模式是當病人在疾病治療及康復階段，由於診療環境和護理需求的改變，需要在各級衛生醫療機構之間進行轉運與過渡[36]。高爽等[37]對COPD病人採取過渡期護理模式的干預方法，干預4個月後病人的自我護理能力明顯高於干預前，取得了較好的效果。楊雪梅等[38]通過對冠心病病人進行過渡期護理干預，3個月後干預組病人的自我管理水平高於對照組，再入院率低於對照組。卜志華等[39]對腹膜透析出院病人進行電話隨訪和家庭訪視等護理干預措施，結果病人出院後的自我管理水平明顯提高。但目前我國尚未形成系統的過渡期護理模式。
5 展望
隨著我國人口老齡化的到來，慢性病人群將會不斷擴大，病人自我護理行為的重要性日益突出。現國內外對自我護理行為的研究主要集中在慢性心力衰竭和糖尿病病人等方面，在腸造口病人、乳腺全切術後病人等方面的研究較少，但腸造口病人每年以數十萬的速度遞增，其生活質量有待進一步提高，自我護理行為相關研究和干預缺乏，沒有疾病對應的量表，在未來的研究中可進一步深入探討。另外，大部分慢性病病人的自我護理行為水平不高，應探討影響病人自我護理行為的相關因素，制定對應的護理干預措施，從而提高病人的自我護理行為水平和生活質量。
參考文獻:
[1] 王曉,韓玉梅,徐莎莎,等.慢性病患者自護能力與社會支持的相關性研究[J].護理學雜誌,2014,29(3):27-29.
[2] 朱銀潮,王永,李輝,等.常見慢性病對患者生活質量的影響[J].浙江預防醫學,2016,28(1):24-27.
[3] 卿利敏,席明霞,諶永毅,等.社區老年COPD病人健康促進行為與自護行為的相關性研究[J].護理研究,2014,28(9A):3086-3089.
[4] 王維寧,丁芬芳,邢瑋,等.慢性心力衰竭患者自我護理行為與應對方式的研究[J].護理實踐與研究,2012,9(13):1-3.
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