摘要:針對執業醫師分段考試改革，結合學校實際，主要從修訂教學大綱及教學內容、加強醫學實驗整合課程的建設、開展多元化教學模式改革、完善基礎醫學綜合考試等方面實施基礎醫學課程教學的改革與實踐，努力提高學生的適考能力，為執業醫師分段考試的全面鋪開奠定堅實的基礎。
關鍵詞:執業醫師分段考試；基礎醫學；教學改革；實踐
醫師資格考試是各國普遍採用的行業准入形式。根據《中華人民共和國執業醫師法》規定:具有醫學專業本科以上學歷，在醫療預防、保健機構試用期滿一年可報考醫師資格考試。此種執業醫師考試製度實施了18年，逐漸顯示出其不能適應深化醫藥體制改革和時展的需要，2013年全國醫師資格考試考務工作會議提出執業醫師考試由傳統的一站式改為兩段式，即分段式執業醫師考試，並於2015年開始實證研究［1］。此次考試模式的改革將成為溝通醫學本科教育和醫學畢業後教育的橋樑，讓我國的醫學教育模式各環節銜接更加緊密，對我國醫學人才培養有著相當大的積極影響。但是，分階段考試畢竟是全新的事物，而且基礎醫學課程的考核形式更加多樣化、考核題目更加靈活化、考核內容更加廣泛化和綜合化、考核難度係數也更大［2］，如何改革基礎醫學課程教學，開展基礎醫學課程教學改革與實踐，使之適應新的執業醫師分段考核的需要，提高學生通過執業醫師考試是每個基礎醫學教師亟待解決的課題。
1以執業醫師考試為導向修訂教學大綱及教學內容
國家執業醫師資格分段考試不僅改變了考核形式和考核時間，而且新增了許多基礎醫學課程，如人體解剖學、組織胚胎學、病理生理學、醫學微生物學、醫學免疫學和藥理學(原本只有生物化學、生理學和病理學)，並特彆強調學科內和學科間的交叉和綜合，這無疑對基礎醫學教學大綱的制定和教學內容的挑選提出了嚴峻的挑戰［1-2］。比如以往的醫學微生物學教學大綱和教學內容偏重於病原微生物的形態、結構、代謝活動、遺傳和變異、致病機理、機體的抗感染免疫、實驗室診斷及特異性預防等。對於相關的臨床知識部分關注不夠，沒有強調臨床思維;病理生理學教學大綱和教學內容則偏重於單個病理過程的發生、發展規律和機制，不能把各病理過程置於相應疾病中進行學習和講解，即病理過程與疾病是分開的。但是執業醫師考試更強調基礎醫學與相關學科及臨床學科與臨床實踐的聯繫，所要考核的就是如何運用醫學微生物學和病理生理學等基礎醫學知識分析疾病的病因、發病機制和規律、結局和轉歸、預防、治療等。根據執業醫師考試大綱和考核目標的要求，對現有基礎醫學各課程本科教學大綱進行調整，各章節講授內容及學時重新分配，將執業醫師考試中的考點內容全部納入常規教學，而將分段大綱中沒有的內容改為自學，使得基礎醫學各課程授課內容與分段考試大綱完全吻合，並突出基礎醫學知識應用於臨床的特點，如醫學微生物學大綱中，緊抓緒論中微生物的種類及其與人類的關係，突出各章節中各種微生物的生物學性狀、致病性等基本理論和基本知識，加入各微生物導致具體疾病後患者的表現、預防及其治療等;實驗大綱中增加一些與臨床聯繫密切的病原菌分離和藥敏實驗等。病理生理學大綱中，緊抓病理生理學總論中疾病的共同發生髮展規律，突出各病理過程在具體疾病中的發生機制、功能代謝變化等;儘量減少學生死記硬背的內容，制定深淺適度，難易適中，縱橫交叉，多方延伸，突出培養臨床思維和應用能力的教學大綱［3-4］。
2以執業醫師考試為導向加強基礎醫學實驗整合課程的建設
執業醫師考試兩個階段均包含理論和臨床技能的考試［1-2］。由於臨床技能考試也是決定執業醫師資格考試通過與否的重要因素，因此，基礎醫學課程中增加實踐技能操作的培訓將有助於通過執業醫師臨床技能考試。機能實驗學不僅是我校早年就進行課程整合的學科，也是整合較為成功的基礎醫學實驗課程，它是將生理學、病理生理學和藥理學三門獨立的醫學實驗課的內容整合成一門綜合性、實踐性較強的綜合課程［5］。在研究生理學、病理生理學和藥理學的考試大綱以及既往實驗大綱基礎上，又深入研究臨床技能考試和人文學科的大綱，將考點滲透到機能實驗學的教學大綱中。教學內容和組織形式上按照臨床醫學專業培養目標的需求建立課程體系，包括基本技能訓練、以虛擬實驗與器官系統為中心的綜合性實驗和綜合病例討論以及設計探索性實驗三大部分［6］。基本技能訓練使學生掌握機能實驗儀器設備的使用、實驗動物的手術操作、實驗數據的採集和統計分析;對於一些技術難度大、花費昂貴的機能學實驗，採用虛擬實驗以拓寬學生視野［7］;同時開展了動脈血壓測定、心音聽診、ABO血型鑑定和紅細胞滲透脆性等內容，促進學生臨床技能的培養。綜合性實驗是按照器官系統分成幾大章節實驗，將分散在生理學、病理生理學和藥理學三門課程中的實驗貫穿於一根主線上，以期能夠實現從「正常到異常」「形態到機能」「疾病到治療」的貫通式培養，並使學生樹立整體醫學觀念［8-9］。比如急性右心衰的動物實驗中，採用耳緣靜脈注射石蠟油和頸外靜脈輸入大量生理鹽水製備急性右心衰的家兔模型，觀察實驗前後動物中心靜脈壓、動脈血壓、心率、呼吸頻率和幅度的變化，家兔死後解剖觀察氣管內有無分泌物、有無胸水及胸水程度、肺臟體積變化和表面變化、心腔體積和右心室腔大小、有無腹水及腹水程度，肝臟體積及表面變化，腸壁有無水腫，腸系膜血管淤血情況等。學生觀察正常的心臟功能到右心衰心功能的變化引起其他器官系統和全身功能和形態的變化，然後用所學的生理學和病理生理學知識分析上述異常功能變化和病理形態改變的機制，實現機能與形態的聯繫和整合。之後引導學生根據所學藥理學知識設計搶救急性右心衰的方案並加以實施。通過綜合病例討論和分析，一方面使學生對生理學、病理生理學和藥理學的知識進行縱向和橫向聯繫，儘可能達到融會貫通;另一方面，學會用所學到的醫學基礎知識解釋和解決臨床問題，建立縝密的臨床思維［10］。最後，在科研設計性實驗中，教師初步確定實驗設計方向，學生通過查閱文獻、擬定實驗課題、選擇實驗方法、書寫詳細步驟、指導老師審核實驗可行性、學生動手實驗、採集實驗數據、分析實驗結果、撰寫實驗論文、彙報答辯等，培養學生的自主學習能力、分析問題和解決問題的能力，為進一步學習臨床醫學理論知識和培養臨床技能奠定基礎［6］。
3以執業醫師考試為導向開展多元化教學模式改革
隨著醫學模式的轉變，高等醫學教育內容和執業醫師考核目標也正日趨深入和全面，執業醫師考試不僅考核學科知識、臨床技能，還包括醫學生自主學習、協作學習、創新思維、人際交往和有效溝通等多元化因素，尤其是醫學生對醫學知識的綜合運用和發現問題、分析問題以及解決問題的專業能力和素養。多元化能力考核的要求和高素質醫學人才培養的需要給高等醫學教學方法和教育模式改革提出了更高的要求。目前認為，以病例為基礎的學習模式(Case-basedlearning，CBL)和以問題為基礎的教學模式(Problem-basedlearning，PBL)具有跨學科多知識點融合的特色，有利於培養學生臨床思維能力，符合臨床醫學專業的培養標準和執業醫師資格考試的特點［11］。為此，學院建立了以執業醫師考試為導向的基礎醫學教學病例庫，加強了CBL和PBL小班教學和研討式學習［10，12］。隨著信息技術的迅猛發展，「翻轉課堂」(FlippedClass)應運而生，不僅對教師的課堂教學模式產生了深刻的影響，也為學生提供了一種全新的學習方式。我們將CBL、PBL和「翻轉課堂」結合起來，開展了基於執業醫師分段考試的翻轉課堂教學研究與實踐。如將某年某月某日發生於南京市某賓館的女護士採用靜脈輸注氯化鉀企圖自殺的案例於課前展示，提出問題:為什麼靜脈注射氯化鉀可以導致死亡?為什麼血鉀濃度達6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況(執業醫師考試題)?學生通過自主學習高鉀血症的教學課件和教學視頻，小組間進行討論並達成共識來實現知識的傳遞。課堂上，教師根據學生課前學習所反饋的問題，引導學生回答課前所提問題並進一步思考，對高鉀血症所致心肌生理特性變化的機制進行詳細講解，運用高鉀血症後心肌生理特性的變化來解釋女護士自殺的機制和血鉀濃度達6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況，實現課堂知識的建構和吸收內化。課後，學生根據課堂提示查找、討論如何防治高鉀血症，還可以將自己查找到的結果匯總，在超星泛雅學習通中分享，教師可以引導學生採用思維導圖的形式複習，也可以製作一些微視頻和上傳一些資源引導學生拓展知識，以及參與在線答疑，來滿足不同學生的需要和促成他們的個性化學習。因此，充分利用學校的世界大學城和超星泛雅學習網絡平台、虛擬實驗教學平台以及QQ和微信群等網絡信息平台開展基於執業醫師分段考試的翻轉課堂、線上線下相結合的混合式教學模式，促進基礎與臨床的結合、學生臨床思維、自主學習和終身學習能力的發展［9，13-14］。
4以執業醫師考試為導向完善基礎醫學綜合考試
為適應國家臨床執業醫師資格考試的變革，進一步提高教學質量，加強教學過程評價管理，培養學生自主學習能力和臨床思維能力，促進學生系統性掌握專業知識與技能，從而進一步提高人才培養質量和畢業生就業競爭力，根據國家醫藥衛生行業執業考試有關政策和本院臨床醫學專業培養方案的要求，在臨床醫學專業推行「三段式」綜合考試，即基礎醫學綜合知識考核、實習前臨床基本技能考核和畢業前臨床綜合能力考核，力求實現以考促學，以考促教，全面提升醫學生的綜合素質。湘南學院基礎醫學院於2016年開展基礎醫學綜合考試探討，由相關學科教授、專家組建成的基礎醫學綜合考試命題委員會認真研究執業醫師考試大綱和歷年執業醫師考試真題，結合本校實際，確定基礎醫學考核課程及各課程考核分值比例如下:系統解剖學與局部解剖學(15%)、組織胚胎學(5%)、生理學(15%)、生物化學(15%)、藥理學(15%)、醫學微生物學和醫學免疫學(15%)、病理學(15%)、病理生理學(5%);考核題型及題量為:單項選擇題(160題×0．5分/題)和多項選擇題(20題×1分/題);考核內容:學科內和學科間知識點交叉融合的應用題所占比例達到30%以上，重點考核學生對醫學基礎知識、基礎理論的掌握以及運用醫學基礎知識分析和解決臨床問題的能力;考核形式:考教分離，閉卷;考試管理:單獨計算學分，如果基礎醫學綜合考試不及格，將不能進入臨床見習，但補考通過後可進入臨床見習。總之，考試內容涵蓋執業醫師考試大綱的所有基礎醫學課程，考題注重學科內和學科間的交叉，各課程考核分值比例與執業醫考大致相同，然而題型僅有單項選擇題和多項選擇題，與執業醫師考試題型不相匹配，後者有A1、A2、B1和A3/A4幾種，同時，應用基礎醫學知識解釋和解決臨床問題的分析題太少。因此，急需對基礎醫學綜合考試題型進行完善，增加基礎醫學知識應用型題目的比例，使基礎醫學綜合考核題型、題量、難易度、考核形式、考核目標等各方面與執業醫師考試匹配，達到全方位接軌。醫學教育全球化及醫學人才培養的國際化推動了執業醫師資格考試改革的深入。以執業醫師考試改革為契機探索基礎醫學教學改革，緊緊圍繞執業醫師考核目標和提高學生執業能力，修訂基礎醫學課程教學大綱及教學內容、加強機能實驗學整合課程的建設、開展多元化教學模式改革、完善基礎醫學綜合考試，從而提高學生的適考能力。
作者:鄧華菲 單位:湘南學院基礎醫學院病理生理學教研室
關鍵詞:執業醫師分段考試；基礎醫學；教學改革；實踐
醫師資格考試是各國普遍採用的行業准入形式。根據《中華人民共和國執業醫師法》規定:具有醫學專業本科以上學歷，在醫療預防、保健機構試用期滿一年可報考醫師資格考試。此種執業醫師考試製度實施了18年，逐漸顯示出其不能適應深化醫藥體制改革和時展的需要，2013年全國醫師資格考試考務工作會議提出執業醫師考試由傳統的一站式改為兩段式，即分段式執業醫師考試，並於2015年開始實證研究［1］。此次考試模式的改革將成為溝通醫學本科教育和醫學畢業後教育的橋樑，讓我國的醫學教育模式各環節銜接更加緊密，對我國醫學人才培養有著相當大的積極影響。但是，分階段考試畢竟是全新的事物，而且基礎醫學課程的考核形式更加多樣化、考核題目更加靈活化、考核內容更加廣泛化和綜合化、考核難度係數也更大［2］，如何改革基礎醫學課程教學，開展基礎醫學課程教學改革與實踐，使之適應新的執業醫師分段考核的需要，提高學生通過執業醫師考試是每個基礎醫學教師亟待解決的課題。
1以執業醫師考試為導向修訂教學大綱及教學內容
國家執業醫師資格分段考試不僅改變了考核形式和考核時間，而且新增了許多基礎醫學課程，如人體解剖學、組織胚胎學、病理生理學、醫學微生物學、醫學免疫學和藥理學(原本只有生物化學、生理學和病理學)，並特彆強調學科內和學科間的交叉和綜合，這無疑對基礎醫學教學大綱的制定和教學內容的挑選提出了嚴峻的挑戰［1-2］。比如以往的醫學微生物學教學大綱和教學內容偏重於病原微生物的形態、結構、代謝活動、遺傳和變異、致病機理、機體的抗感染免疫、實驗室診斷及特異性預防等。對於相關的臨床知識部分關注不夠，沒有強調臨床思維;病理生理學教學大綱和教學內容則偏重於單個病理過程的發生、發展規律和機制，不能把各病理過程置於相應疾病中進行學習和講解，即病理過程與疾病是分開的。但是執業醫師考試更強調基礎醫學與相關學科及臨床學科與臨床實踐的聯繫，所要考核的就是如何運用醫學微生物學和病理生理學等基礎醫學知識分析疾病的病因、發病機制和規律、結局和轉歸、預防、治療等。根據執業醫師考試大綱和考核目標的要求，對現有基礎醫學各課程本科教學大綱進行調整，各章節講授內容及學時重新分配，將執業醫師考試中的考點內容全部納入常規教學，而將分段大綱中沒有的內容改為自學，使得基礎醫學各課程授課內容與分段考試大綱完全吻合，並突出基礎醫學知識應用於臨床的特點，如醫學微生物學大綱中，緊抓緒論中微生物的種類及其與人類的關係，突出各章節中各種微生物的生物學性狀、致病性等基本理論和基本知識，加入各微生物導致具體疾病後患者的表現、預防及其治療等;實驗大綱中增加一些與臨床聯繫密切的病原菌分離和藥敏實驗等。病理生理學大綱中，緊抓病理生理學總論中疾病的共同發生髮展規律，突出各病理過程在具體疾病中的發生機制、功能代謝變化等;儘量減少學生死記硬背的內容，制定深淺適度，難易適中，縱橫交叉，多方延伸，突出培養臨床思維和應用能力的教學大綱［3-4］。
2以執業醫師考試為導向加強基礎醫學實驗整合課程的建設
執業醫師考試兩個階段均包含理論和臨床技能的考試［1-2］。由於臨床技能考試也是決定執業醫師資格考試通過與否的重要因素，因此，基礎醫學課程中增加實踐技能操作的培訓將有助於通過執業醫師臨床技能考試。機能實驗學不僅是我校早年就進行課程整合的學科，也是整合較為成功的基礎醫學實驗課程，它是將生理學、病理生理學和藥理學三門獨立的醫學實驗課的內容整合成一門綜合性、實踐性較強的綜合課程［5］。在研究生理學、病理生理學和藥理學的考試大綱以及既往實驗大綱基礎上，又深入研究臨床技能考試和人文學科的大綱，將考點滲透到機能實驗學的教學大綱中。教學內容和組織形式上按照臨床醫學專業培養目標的需求建立課程體系，包括基本技能訓練、以虛擬實驗與器官系統為中心的綜合性實驗和綜合病例討論以及設計探索性實驗三大部分［6］。基本技能訓練使學生掌握機能實驗儀器設備的使用、實驗動物的手術操作、實驗數據的採集和統計分析;對於一些技術難度大、花費昂貴的機能學實驗，採用虛擬實驗以拓寬學生視野［7］;同時開展了動脈血壓測定、心音聽診、ABO血型鑑定和紅細胞滲透脆性等內容，促進學生臨床技能的培養。綜合性實驗是按照器官系統分成幾大章節實驗，將分散在生理學、病理生理學和藥理學三門課程中的實驗貫穿於一根主線上，以期能夠實現從「正常到異常」「形態到機能」「疾病到治療」的貫通式培養，並使學生樹立整體醫學觀念［8-9］。比如急性右心衰的動物實驗中，採用耳緣靜脈注射石蠟油和頸外靜脈輸入大量生理鹽水製備急性右心衰的家兔模型，觀察實驗前後動物中心靜脈壓、動脈血壓、心率、呼吸頻率和幅度的變化，家兔死後解剖觀察氣管內有無分泌物、有無胸水及胸水程度、肺臟體積變化和表面變化、心腔體積和右心室腔大小、有無腹水及腹水程度，肝臟體積及表面變化，腸壁有無水腫，腸系膜血管淤血情況等。學生觀察正常的心臟功能到右心衰心功能的變化引起其他器官系統和全身功能和形態的變化，然後用所學的生理學和病理生理學知識分析上述異常功能變化和病理形態改變的機制，實現機能與形態的聯繫和整合。之後引導學生根據所學藥理學知識設計搶救急性右心衰的方案並加以實施。通過綜合病例討論和分析，一方面使學生對生理學、病理生理學和藥理學的知識進行縱向和橫向聯繫，儘可能達到融會貫通;另一方面，學會用所學到的醫學基礎知識解釋和解決臨床問題，建立縝密的臨床思維［10］。最後，在科研設計性實驗中，教師初步確定實驗設計方向，學生通過查閱文獻、擬定實驗課題、選擇實驗方法、書寫詳細步驟、指導老師審核實驗可行性、學生動手實驗、採集實驗數據、分析實驗結果、撰寫實驗論文、彙報答辯等，培養學生的自主學習能力、分析問題和解決問題的能力，為進一步學習臨床醫學理論知識和培養臨床技能奠定基礎［6］。
3以執業醫師考試為導向開展多元化教學模式改革
隨著醫學模式的轉變，高等醫學教育內容和執業醫師考核目標也正日趨深入和全面，執業醫師考試不僅考核學科知識、臨床技能，還包括醫學生自主學習、協作學習、創新思維、人際交往和有效溝通等多元化因素，尤其是醫學生對醫學知識的綜合運用和發現問題、分析問題以及解決問題的專業能力和素養。多元化能力考核的要求和高素質醫學人才培養的需要給高等醫學教學方法和教育模式改革提出了更高的要求。目前認為，以病例為基礎的學習模式(Case-basedlearning，CBL)和以問題為基礎的教學模式(Problem-basedlearning，PBL)具有跨學科多知識點融合的特色，有利於培養學生臨床思維能力，符合臨床醫學專業的培養標準和執業醫師資格考試的特點［11］。為此，學院建立了以執業醫師考試為導向的基礎醫學教學病例庫，加強了CBL和PBL小班教學和研討式學習［10，12］。隨著信息技術的迅猛發展，「翻轉課堂」(FlippedClass)應運而生，不僅對教師的課堂教學模式產生了深刻的影響，也為學生提供了一種全新的學習方式。我們將CBL、PBL和「翻轉課堂」結合起來，開展了基於執業醫師分段考試的翻轉課堂教學研究與實踐。如將某年某月某日發生於南京市某賓館的女護士採用靜脈輸注氯化鉀企圖自殺的案例於課前展示，提出問題:為什麼靜脈注射氯化鉀可以導致死亡?為什麼血鉀濃度達6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況(執業醫師考試題)?學生通過自主學習高鉀血症的教學課件和教學視頻，小組間進行討論並達成共識來實現知識的傳遞。課堂上，教師根據學生課前學習所反饋的問題，引導學生回答課前所提問題並進一步思考，對高鉀血症所致心肌生理特性變化的機制進行詳細講解，運用高鉀血症後心肌生理特性的變化來解釋女護士自殺的機制和血鉀濃度達6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況，實現課堂知識的建構和吸收內化。課後，學生根據課堂提示查找、討論如何防治高鉀血症，還可以將自己查找到的結果匯總，在超星泛雅學習通中分享，教師可以引導學生採用思維導圖的形式複習，也可以製作一些微視頻和上傳一些資源引導學生拓展知識，以及參與在線答疑，來滿足不同學生的需要和促成他們的個性化學習。因此，充分利用學校的世界大學城和超星泛雅學習網絡平台、虛擬實驗教學平台以及QQ和微信群等網絡信息平台開展基於執業醫師分段考試的翻轉課堂、線上線下相結合的混合式教學模式，促進基礎與臨床的結合、學生臨床思維、自主學習和終身學習能力的發展［9，13-14］。
4以執業醫師考試為導向完善基礎醫學綜合考試
為適應國家臨床執業醫師資格考試的變革，進一步提高教學質量，加強教學過程評價管理，培養學生自主學習能力和臨床思維能力，促進學生系統性掌握專業知識與技能，從而進一步提高人才培養質量和畢業生就業競爭力，根據國家醫藥衛生行業執業考試有關政策和本院臨床醫學專業培養方案的要求，在臨床醫學專業推行「三段式」綜合考試，即基礎醫學綜合知識考核、實習前臨床基本技能考核和畢業前臨床綜合能力考核，力求實現以考促學，以考促教，全面提升醫學生的綜合素質。湘南學院基礎醫學院於2016年開展基礎醫學綜合考試探討，由相關學科教授、專家組建成的基礎醫學綜合考試命題委員會認真研究執業醫師考試大綱和歷年執業醫師考試真題，結合本校實際，確定基礎醫學考核課程及各課程考核分值比例如下:系統解剖學與局部解剖學(15%)、組織胚胎學(5%)、生理學(15%)、生物化學(15%)、藥理學(15%)、醫學微生物學和醫學免疫學(15%)、病理學(15%)、病理生理學(5%);考核題型及題量為:單項選擇題(160題×0．5分/題)和多項選擇題(20題×1分/題);考核內容:學科內和學科間知識點交叉融合的應用題所占比例達到30%以上，重點考核學生對醫學基礎知識、基礎理論的掌握以及運用醫學基礎知識分析和解決臨床問題的能力;考核形式:考教分離，閉卷;考試管理:單獨計算學分，如果基礎醫學綜合考試不及格，將不能進入臨床見習，但補考通過後可進入臨床見習。總之，考試內容涵蓋執業醫師考試大綱的所有基礎醫學課程，考題注重學科內和學科間的交叉，各課程考核分值比例與執業醫考大致相同，然而題型僅有單項選擇題和多項選擇題，與執業醫師考試題型不相匹配，後者有A1、A2、B1和A3/A4幾種，同時，應用基礎醫學知識解釋和解決臨床問題的分析題太少。因此，急需對基礎醫學綜合考試題型進行完善，增加基礎醫學知識應用型題目的比例，使基礎醫學綜合考核題型、題量、難易度、考核形式、考核目標等各方面與執業醫師考試匹配，達到全方位接軌。醫學教育全球化及醫學人才培養的國際化推動了執業醫師資格考試改革的深入。以執業醫師考試改革為契機探索基礎醫學教學改革，緊緊圍繞執業醫師考核目標和提高學生執業能力，修訂基礎醫學課程教學大綱及教學內容、加強機能實驗學整合課程的建設、開展多元化教學模式改革、完善基礎醫學綜合考試，從而提高學生的適考能力。
作者:鄧華菲 單位:湘南學院基礎醫學院病理生理學教研室
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