【摘要】腫瘤目前已嚴重威脅人類健康，是我國居民主要的死亡原因之一，而現階段我國腫瘤學教學尤其是中醫腫瘤學教學相對薄弱，部分高等醫學院校在本科階段尚未開展中醫腫瘤學課程，故而研究生階段的培養尤為重要。在中醫腫瘤學臨床教學中，根據教學大綱要求制定教學目標和計劃，通過案例教學、問題導向式教學和新媒體教學等多元化教學模式聯合應用，突出中醫特色教學培養，注重理論與實際結合，有利於培養出具有獨立發現和解決問題能力的高素質的專業中醫腫瘤醫務工作者。
【關鍵詞】中醫腫瘤學；臨床教學；問題導向式教學；新媒體教學；案例教學；中醫特色教學
腫瘤治療是一直困擾醫學界的世界性難題，也是我國居民死亡的主要原因之一，世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的數據顯示,2018年全球預計將有惡性腫瘤新發病例1810萬，死亡960萬[1]。中國國家癌症中心於2019年1月的數據顯示，2015年我國惡性腫瘤病例數約為392.9萬例，2014年為380.4萬，增長率為3.2%[2]。腫瘤已是我國居民的主要死亡原因之一。而現階段，隨著腫瘤學的知識體系迅速的更新疊代，我國腫瘤學專業人才培養呈滯後和薄弱態勢[3]。隨著惡性腫瘤發病率持續上升，中醫、西醫多種治療手段綜合診治腫瘤疾病的模式是我國對於腫瘤防治的優勢和特色[4]。中醫藥因其綠色治療和辨證論治個體化的優勢，在腫瘤綜合治療中發揮了重要作用。然而，目前全國中醫院校的中醫腫瘤學教學相對落後，開設中醫腫瘤學教學的高等醫學院校寥寥無幾[4]。中醫腫瘤學，是在中醫理論的指導下，研究腫瘤病因病機、辨證論治和理法方藥的學科。作為新興學科，中醫腫瘤學研究生不僅需要掌握中醫學經典理論和腫瘤病的治法方藥，更需要掌握現代醫學相關的腫瘤學知識[5]。在新時代高等中醫教育體系改革背景下，結合筆者在實踐和教學中的體會，在中醫腫瘤學研究學習過程中，採用多元化教學模式，能夠充分調動學生的自主學習積極性，提高學生臨床能力和綜合素質。
1問題導向式教學
（problem-basedlearning，PBL）結合案例教學（case-basedlearning，CBL）PBL教學模式即以問題為導向式的教學模式，是由美國神經學教授Barrow在1969年提出的一種課程教學模式[3]，其核心是問題，即問題既是學習的起點也是學習的思路和依據，提出問題之後再講授內容。CBL教學法，又稱「蘇格拉底式教學法」（Socraticmethod），是英美法系國家法最主要的教學方式[6]。是以學生為中心，真實的特定的案例為內容的教師-學生互動的學習方法。PBL應用於中醫腫瘤學教學中，結合臨床實際案例，以問題為引導，以學生為主體，採用自主探究、分組討論交流和協作，在指導教師的參與下，圍繞臨床中某一典型案例或者具有問題案例進行學習和不斷研究。在這種「提出問題-尋找證據—解決問題」為基礎的思維方式中，學生有針對性地查找和探索知識，不但擴大了獲取知識的空間，提高了自主學習的能力，而且將抽象的零散的腫瘤學知識具體化，更能將所學知識運用到臨床實踐中去。PBL教學模式在我國實施時間並不長，特別是對於中醫腫瘤學的教學，仍屬於不斷實踐和探索階段。所以在應用過程中，筆者認為應注意以下幾個方面：（1）教師在選取案例的時，應選擇具有針對性，最好是臨床工作中具有代表性的案例。在有條件的情況下，能讓學生與患者直接接觸交流。隨著日新月異的發展，選取案例時不僅要具有典型性，更要具有實效性。（2）在中醫腫瘤學的教學中，並不是所有內容都採用PBL案例教學法，如在總論部分，仍可以採用傳統教學法，使學生在總體上對腫瘤學有一個認識。而對於中醫藥高等院校的教學，可以結合古籍中的案例分析其辨證論治。（3）在查找資料時，應需要從專業的期刊、書籍和搜尋引擎中活得，每一個問題的解答應有權威的文獻支持[6]。在診療過程中也應注意診療規範，嚴格遵循診療原則。（4）在分析問題時，首先要求師生都能熟讀中醫經典，把握古代醫家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經驗，將經典與臨床結合，同時能將病例中涉及中醫經典和古籍中的腫瘤部分精細研讀[7]。之後要求學生掌握病例中各項檢驗、檢查結果所對應的臨床意義。最後從中醫、西醫不同的角度分析疾病。（5）中醫腫瘤學是一門臨床交叉性很強的學科，其中涉及廣泛的基礎醫學學科知識，這不僅要學生具有很紮實的知識儲備，對教師的專業知識水平和臨床經驗也有很高的要求，更要把握腫瘤學最新發展的動態。對於中醫腫瘤的教學，PBL案例教學法的實施，不僅更為靈活，也能激發學生的學習興趣，更是極大的提高對中醫腫瘤學知識的綜合運用能力[8]。
2新媒體平台輔助教學
新媒體，是新技術支撐體系下出現的媒體形態，如利用數位技術、網絡技術、無線通信網、衛星通訊等渠道及電腦、手機、數位電視等終端，向用戶提供信息的傳播形態[9]。新媒體以其即時呈現性、主觀參與性和自主選擇性為醫學知識的傳播創造新的便利條件。
2.1網絡開放課程
大規模的網絡開放課程很好地幫助了高校學生及各界人士學習。中國的北京大學、清華大學、復旦大學等高校先後推出了網絡開放課程；此外，通過網絡平台可以獲取包括哈佛大學、耶魯大學、史丹福大學等世界知名大學等精品公開課[9]。另外，通過愛課程（是教育部、財政部「十二五」期間啟動實施的「高等學校本科教學質量和教學改革工程」支持建設的一個高等教育資源共享平台）網絡公開課平台，可以聆聽許多中醫名家、大師以及教授講授的中醫專業類課程，如北京中醫藥大學鍾贛生教授主講的《中藥學》視頻課程、天津中醫藥大學張伯禮院士主講的《中醫內科學》視頻課程等。2.2微課在中醫腫瘤學的應用2011年，胡鐵生等首次提出「微課」的概念。微課程應是以微型視頻為主要載體，針對某個特定的知識點或者單個教學環節的教學微視頻，具有教學目標明確、主題鮮明、內容簡短的特點，同時具有趣味性和共享性[10]。中醫腫瘤學作為新興學科，與傳統臨床學科相比，往往課時數偏少。而腫瘤治療更新速度快、涉及知識面廣。而微課在中醫腫瘤學教學內容上可以圍繞某一個重點講解，按照知識點分割，變成若干視頻[11]，學生在碎片化的時間就可以學習。微課還可以反覆觀看，對於學生個體化重點突出。微課在中醫腫瘤學的教學中還處於起步階段，但已得到師生的廣泛認可。
3中醫特色教學培養
腫瘤科患者病情複雜，多為疑難雜症，中醫統稱為癌病，中醫治療有其獨特性[12]。目前中醫腫瘤學在臨床應用十分廣泛，幾乎成為腫瘤防治不可或缺的手段[13]。癌症的治療通常是一個長期的、艱巨的、複雜的系統工程，往往要求主治醫師或者診療小組具備西醫學、中醫學、心理學和社會學的綜合知識。然而目前對於中醫腫瘤專科醫生的培養存在明顯的數量上的不足。故而，筆者認為對於中醫腫瘤學臨床研究生的培養過程中，更需要注重中醫方面的特色教學。
3.1培養中西醫結合治療腫瘤思維
中醫藥對於腫瘤的治療歷史悠久且療效顯著，隨著現代醫學的發展和藥理研究，逐漸揭示了其科學價值和必要性。中醫中藥在腫瘤治療過程中，主要應用和體現在減少腫瘤放、化療中對人體產生對毒性、促進腫瘤手術後患者的恢復和一定程度上控制腫瘤的轉移和復發、一定程度上提高腫瘤晚期患者生活質量和延長生存時間和預防甚至減少高危人群腫瘤的發生這四個方面。中醫對於腫瘤的治療應該是「整體治療」和「有序治療」。以中醫的「整體觀念」和「辨證論治」為指導，在臨床和教學過程中，應根據病情發展確定選擇以中西醫結合為主的治療，何時選用以中藥為主的治療。這就要求中醫腫瘤學培養研究生的過程中不能過分強調中醫藥的治療效果而延誤有效西醫治療的選用，或者一味拒絕中醫治療。因此，對於醫者和教師要求有大量的臨床經驗和極為專業的中西醫腫瘤學相關知識，以及中西醫結合治療腫瘤的思維。
3.2臨床注重中醫診治方法的應用
現階段我國以病理檢查結果作為腫瘤診斷的「金標準」，而對於中醫腫瘤的臨床教學中，我們也要對患者進行「望、聞、問、切」的中醫診斷方法，辨證論治，分析闡述中醫病因、病機、治則和方藥等方面，使學生掌握將中醫理論與臨床應用相結合的能力[14]。可以鼓勵學生積極參與名醫查房、名醫坐診等，多方面學習和收集名老中醫治療腫瘤的經驗和醫案。在腫瘤治療時，發揮中醫個體化優勢。
3.3注重中醫經典
中醫古籍和經典中，蘊含很多治療腫瘤的有效經驗和方法，在兩千多年的實踐和應用中取得很好的效果。例如在《傷寒雜病論》中，「同病異治」和「異病同治」的思想可以指導腫瘤的治療；而其中某些與腫瘤相關的症狀及治療方劑也有指導意義，比如胸脅滿痛多見於肺腫瘤、胸膈腫瘤、乳房腫瘤等；某些方正湯藥理論也可以指導腫瘤，如半夏瀉心湯是如今治療消化道腫瘤的常用方劑。所以在教學中，筆者根據實踐可從通過以下方向學習經典：（1）對於重要的中醫經典內容定期複習和誦讀；（2）利用新媒體平台（如微信），交流背誦經典心得和體會，以及分享自己或者名老中醫在臨床實踐中的應用。總之，讓歷經時間洗禮和見證的中醫經典在當代腫瘤學診治中發揮其價值。
3.4跟進現代中醫腫瘤發展
傳統中醫學與現在科學發展相結合，即做到遵古而不拘泥於古才能發揮其最大的優勢和生命力。中醫腫瘤學在多學科協同作用發展的同時，也感受因學科標準化、規範化不足帶來的挑戰[15]。故而在研究生培養過程中，應時刻關注國際和國內腫瘤發展的新動向，不斷更新和掌握腫瘤學診療知識規範，注重提高中醫腫瘤循證醫學證據水平。
3.5中醫的傳統道德理念——醫者仁心
唐代醫家藥王孫思邈《大醫精誠》有言「凡大醫治病，必定安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦」，這一直是中醫學者和醫務工作者的準則，即醫者不僅要有精湛的醫療技術，還需要有高尚的醫德醫風，形成了中醫獨有的人文醫學內涵[16]。在診療過程中，不僅關注患者的生理情況和病情變化，更需要關注患者的心理狀況和內心訴求，因為腫瘤患者的心理健康狀況往往很大程度影響了後續的治療和病情的預後。在對於剛進入臨床工作的研究生培養中，我們更應多增加人文素養的內容，學習和腫瘤患者及家屬的有效溝通，學習研究腫瘤患者心理的相關知識，不僅是對於中華民族傳統美德的繼承和發揚，更是對於腫瘤患者的關愛。在診療中，把患者及其家屬作為一個戰壕的戰友，共同與病魔作鬥爭，提高治癒率和延長存活時間。
4結語
腫瘤嚴重威脅著我國乃至世界人民的身心健康，腫瘤防治工作面臨前所未有的壓力，也因此急需高素質的腫瘤學人才。中醫防治腫瘤具有重要作用和巨大潛力，所以在中醫腫瘤學的教學中，我們需要不斷探索和創新更高效和適應時展的教學方法。在高等中醫教育體系改革的背景下，中醫藥院校應該抓住機遇，重視中醫腫瘤學的教育，開展標準化、專科化和形式多樣化的多元化教學模式，為祖國培養出一批批熱愛中醫腫瘤事業，傳承中醫學經典的高素質創新型專業中醫腫瘤醫務工作者。
作者：孔凡銘 廖冬穎 姚楊 鄧仁芬 李小江 賈英傑 單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科
【關鍵詞】中醫腫瘤學；臨床教學；問題導向式教學；新媒體教學；案例教學；中醫特色教學
腫瘤治療是一直困擾醫學界的世界性難題，也是我國居民死亡的主要原因之一，世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的數據顯示,2018年全球預計將有惡性腫瘤新發病例1810萬，死亡960萬[1]。中國國家癌症中心於2019年1月的數據顯示，2015年我國惡性腫瘤病例數約為392.9萬例，2014年為380.4萬，增長率為3.2%[2]。腫瘤已是我國居民的主要死亡原因之一。而現階段，隨著腫瘤學的知識體系迅速的更新疊代，我國腫瘤學專業人才培養呈滯後和薄弱態勢[3]。隨著惡性腫瘤發病率持續上升，中醫、西醫多種治療手段綜合診治腫瘤疾病的模式是我國對於腫瘤防治的優勢和特色[4]。中醫藥因其綠色治療和辨證論治個體化的優勢，在腫瘤綜合治療中發揮了重要作用。然而，目前全國中醫院校的中醫腫瘤學教學相對落後，開設中醫腫瘤學教學的高等醫學院校寥寥無幾[4]。中醫腫瘤學，是在中醫理論的指導下，研究腫瘤病因病機、辨證論治和理法方藥的學科。作為新興學科，中醫腫瘤學研究生不僅需要掌握中醫學經典理論和腫瘤病的治法方藥，更需要掌握現代醫學相關的腫瘤學知識[5]。在新時代高等中醫教育體系改革背景下，結合筆者在實踐和教學中的體會，在中醫腫瘤學研究學習過程中，採用多元化教學模式，能夠充分調動學生的自主學習積極性，提高學生臨床能力和綜合素質。
1問題導向式教學
（problem-basedlearning，PBL）結合案例教學（case-basedlearning，CBL）PBL教學模式即以問題為導向式的教學模式，是由美國神經學教授Barrow在1969年提出的一種課程教學模式[3]，其核心是問題，即問題既是學習的起點也是學習的思路和依據，提出問題之後再講授內容。CBL教學法，又稱「蘇格拉底式教學法」（Socraticmethod），是英美法系國家法最主要的教學方式[6]。是以學生為中心，真實的特定的案例為內容的教師-學生互動的學習方法。PBL應用於中醫腫瘤學教學中，結合臨床實際案例，以問題為引導，以學生為主體，採用自主探究、分組討論交流和協作，在指導教師的參與下，圍繞臨床中某一典型案例或者具有問題案例進行學習和不斷研究。在這種「提出問題-尋找證據—解決問題」為基礎的思維方式中，學生有針對性地查找和探索知識，不但擴大了獲取知識的空間，提高了自主學習的能力，而且將抽象的零散的腫瘤學知識具體化，更能將所學知識運用到臨床實踐中去。PBL教學模式在我國實施時間並不長，特別是對於中醫腫瘤學的教學，仍屬於不斷實踐和探索階段。所以在應用過程中，筆者認為應注意以下幾個方面：（1）教師在選取案例的時，應選擇具有針對性，最好是臨床工作中具有代表性的案例。在有條件的情況下，能讓學生與患者直接接觸交流。隨著日新月異的發展，選取案例時不僅要具有典型性，更要具有實效性。（2）在中醫腫瘤學的教學中，並不是所有內容都採用PBL案例教學法，如在總論部分，仍可以採用傳統教學法，使學生在總體上對腫瘤學有一個認識。而對於中醫藥高等院校的教學，可以結合古籍中的案例分析其辨證論治。（3）在查找資料時，應需要從專業的期刊、書籍和搜尋引擎中活得，每一個問題的解答應有權威的文獻支持[6]。在診療過程中也應注意診療規範，嚴格遵循診療原則。（4）在分析問題時，首先要求師生都能熟讀中醫經典，把握古代醫家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經驗，將經典與臨床結合，同時能將病例中涉及中醫經典和古籍中的腫瘤部分精細研讀[7]。之後要求學生掌握病例中各項檢驗、檢查結果所對應的臨床意義。最後從中醫、西醫不同的角度分析疾病。（5）中醫腫瘤學是一門臨床交叉性很強的學科，其中涉及廣泛的基礎醫學學科知識，這不僅要學生具有很紮實的知識儲備，對教師的專業知識水平和臨床經驗也有很高的要求，更要把握腫瘤學最新發展的動態。對於中醫腫瘤的教學，PBL案例教學法的實施，不僅更為靈活，也能激發學生的學習興趣，更是極大的提高對中醫腫瘤學知識的綜合運用能力[8]。
2新媒體平台輔助教學
新媒體，是新技術支撐體系下出現的媒體形態，如利用數位技術、網絡技術、無線通信網、衛星通訊等渠道及電腦、手機、數位電視等終端，向用戶提供信息的傳播形態[9]。新媒體以其即時呈現性、主觀參與性和自主選擇性為醫學知識的傳播創造新的便利條件。
2.1網絡開放課程
大規模的網絡開放課程很好地幫助了高校學生及各界人士學習。中國的北京大學、清華大學、復旦大學等高校先後推出了網絡開放課程；此外，通過網絡平台可以獲取包括哈佛大學、耶魯大學、史丹福大學等世界知名大學等精品公開課[9]。另外，通過愛課程（是教育部、財政部「十二五」期間啟動實施的「高等學校本科教學質量和教學改革工程」支持建設的一個高等教育資源共享平台）網絡公開課平台，可以聆聽許多中醫名家、大師以及教授講授的中醫專業類課程，如北京中醫藥大學鍾贛生教授主講的《中藥學》視頻課程、天津中醫藥大學張伯禮院士主講的《中醫內科學》視頻課程等。2.2微課在中醫腫瘤學的應用2011年，胡鐵生等首次提出「微課」的概念。微課程應是以微型視頻為主要載體，針對某個特定的知識點或者單個教學環節的教學微視頻，具有教學目標明確、主題鮮明、內容簡短的特點，同時具有趣味性和共享性[10]。中醫腫瘤學作為新興學科，與傳統臨床學科相比，往往課時數偏少。而腫瘤治療更新速度快、涉及知識面廣。而微課在中醫腫瘤學教學內容上可以圍繞某一個重點講解，按照知識點分割，變成若干視頻[11]，學生在碎片化的時間就可以學習。微課還可以反覆觀看，對於學生個體化重點突出。微課在中醫腫瘤學的教學中還處於起步階段，但已得到師生的廣泛認可。
3中醫特色教學培養
腫瘤科患者病情複雜，多為疑難雜症，中醫統稱為癌病，中醫治療有其獨特性[12]。目前中醫腫瘤學在臨床應用十分廣泛，幾乎成為腫瘤防治不可或缺的手段[13]。癌症的治療通常是一個長期的、艱巨的、複雜的系統工程，往往要求主治醫師或者診療小組具備西醫學、中醫學、心理學和社會學的綜合知識。然而目前對於中醫腫瘤專科醫生的培養存在明顯的數量上的不足。故而，筆者認為對於中醫腫瘤學臨床研究生的培養過程中，更需要注重中醫方面的特色教學。
3.1培養中西醫結合治療腫瘤思維
中醫藥對於腫瘤的治療歷史悠久且療效顯著，隨著現代醫學的發展和藥理研究，逐漸揭示了其科學價值和必要性。中醫中藥在腫瘤治療過程中，主要應用和體現在減少腫瘤放、化療中對人體產生對毒性、促進腫瘤手術後患者的恢復和一定程度上控制腫瘤的轉移和復發、一定程度上提高腫瘤晚期患者生活質量和延長生存時間和預防甚至減少高危人群腫瘤的發生這四個方面。中醫對於腫瘤的治療應該是「整體治療」和「有序治療」。以中醫的「整體觀念」和「辨證論治」為指導，在臨床和教學過程中，應根據病情發展確定選擇以中西醫結合為主的治療，何時選用以中藥為主的治療。這就要求中醫腫瘤學培養研究生的過程中不能過分強調中醫藥的治療效果而延誤有效西醫治療的選用，或者一味拒絕中醫治療。因此，對於醫者和教師要求有大量的臨床經驗和極為專業的中西醫腫瘤學相關知識，以及中西醫結合治療腫瘤的思維。
3.2臨床注重中醫診治方法的應用
現階段我國以病理檢查結果作為腫瘤診斷的「金標準」，而對於中醫腫瘤的臨床教學中，我們也要對患者進行「望、聞、問、切」的中醫診斷方法，辨證論治，分析闡述中醫病因、病機、治則和方藥等方面，使學生掌握將中醫理論與臨床應用相結合的能力[14]。可以鼓勵學生積極參與名醫查房、名醫坐診等，多方面學習和收集名老中醫治療腫瘤的經驗和醫案。在腫瘤治療時，發揮中醫個體化優勢。
3.3注重中醫經典
中醫古籍和經典中，蘊含很多治療腫瘤的有效經驗和方法，在兩千多年的實踐和應用中取得很好的效果。例如在《傷寒雜病論》中，「同病異治」和「異病同治」的思想可以指導腫瘤的治療；而其中某些與腫瘤相關的症狀及治療方劑也有指導意義，比如胸脅滿痛多見於肺腫瘤、胸膈腫瘤、乳房腫瘤等；某些方正湯藥理論也可以指導腫瘤，如半夏瀉心湯是如今治療消化道腫瘤的常用方劑。所以在教學中，筆者根據實踐可從通過以下方向學習經典：（1）對於重要的中醫經典內容定期複習和誦讀；（2）利用新媒體平台（如微信），交流背誦經典心得和體會，以及分享自己或者名老中醫在臨床實踐中的應用。總之，讓歷經時間洗禮和見證的中醫經典在當代腫瘤學診治中發揮其價值。
3.4跟進現代中醫腫瘤發展
傳統中醫學與現在科學發展相結合，即做到遵古而不拘泥於古才能發揮其最大的優勢和生命力。中醫腫瘤學在多學科協同作用發展的同時，也感受因學科標準化、規範化不足帶來的挑戰[15]。故而在研究生培養過程中，應時刻關注國際和國內腫瘤發展的新動向，不斷更新和掌握腫瘤學診療知識規範，注重提高中醫腫瘤循證醫學證據水平。
3.5中醫的傳統道德理念——醫者仁心
唐代醫家藥王孫思邈《大醫精誠》有言「凡大醫治病，必定安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦」，這一直是中醫學者和醫務工作者的準則，即醫者不僅要有精湛的醫療技術，還需要有高尚的醫德醫風，形成了中醫獨有的人文醫學內涵[16]。在診療過程中，不僅關注患者的生理情況和病情變化，更需要關注患者的心理狀況和內心訴求，因為腫瘤患者的心理健康狀況往往很大程度影響了後續的治療和病情的預後。在對於剛進入臨床工作的研究生培養中，我們更應多增加人文素養的內容，學習和腫瘤患者及家屬的有效溝通，學習研究腫瘤患者心理的相關知識，不僅是對於中華民族傳統美德的繼承和發揚，更是對於腫瘤患者的關愛。在診療中，把患者及其家屬作為一個戰壕的戰友，共同與病魔作鬥爭，提高治癒率和延長存活時間。
4結語
腫瘤嚴重威脅著我國乃至世界人民的身心健康，腫瘤防治工作面臨前所未有的壓力，也因此急需高素質的腫瘤學人才。中醫防治腫瘤具有重要作用和巨大潛力，所以在中醫腫瘤學的教學中，我們需要不斷探索和創新更高效和適應時展的教學方法。在高等中醫教育體系改革的背景下，中醫藥院校應該抓住機遇，重視中醫腫瘤學的教育，開展標準化、專科化和形式多樣化的多元化教學模式，為祖國培養出一批批熱愛中醫腫瘤事業，傳承中醫學經典的高素質創新型專業中醫腫瘤醫務工作者。
作者：孔凡銘 廖冬穎 姚楊 鄧仁芬 李小江 賈英傑 單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科
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