新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，它是惠及我國億萬農民的一項新制度，其目的是減輕農民看病經濟負擔，提高農民健康水平，對促進農村經濟發展和穩定社會具有重要意義。新型農村合作醫療試點從 2003年在全國部分縣（市）開展以來，較大地促進了農村醫療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但該項制度推行過程中還有一些問題亟待解決。本文在對某省新型農村合作醫療試點情況進行審計調查的基礎上，淺談對此問題的思考。
新型農村合作醫療存在的主要問題 一是部分農民參與意願不強。審計調查顯示，當前農民參合意願不強，實際參合人數不多。導致這種現象的原因是多方面的：主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時存在對新型農村合作醫療（簡稱新農合）管理者不信任和對政策穩定性的懷疑。客觀上，農村醫療衛生設施、提供的服務不能滿足農民增長的衛生需求；新農合提供的保障程度低，補償過程中手續煩瑣；另外，農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參合意願有一定影響。在農村經濟條件還不寬裕的地區，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥倖心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。 二是資金籌集難度大。傳統合作醫療基金主要由集體負擔，個人承擔一部分，新農合雖然強調個人、集體和政府多方籌資，實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，但在實際運行中由於種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困地區農村經濟相對落後，農民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新農合過程中，參保資金的收取缺乏統一明確的法規和政策，籌資成本由地方衛生部門承擔，鄉（鎮）財稅所只負責收費工作，工作態度缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補助的衝動，既不利於新農合的管理，也使得新農合基金不堪重負。同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經濟投入部分也難以及時足額供應，加之農民繳納的積極性不高，共同導致財政支出困難，補助經費難以按時發放，造成農村地區因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。 三是管理和監督不規範。審計調查發現，一些地方宣傳不到位，農民對新農合制度不了解，一些試點縣（市）醫療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管帳，而某些定點醫院的住院補償區段和比例設置不夠合理，致使無法科學測算補償比例和封頂線，最終使得住院醫療補償基金沉澱或者超支。一些定點醫療機構沒有實行先行墊付制度，農民須首先全額支付醫療費用再統一申請報銷。醫療服務監管不完善，如何利用起付點、共付比等技術方法來引導病人合理消費不到位。新型農村合作醫療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫療糾紛解決渠道有待加強。 四是立法滯後，政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫療建設，強調要積極發展和完善新農合，也專門轉發過衛生部等部門的文件，要求進一步深化對新農合重要性的認識。但是，由於國家還沒有把新農合納入強制實施的法律範疇，新農合的法律地位不能得到確認，因而在部門認識上有時難以取得共識。為了統一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為一把手工程，採取簽訂責任書的形式，與有關人員的工作實績考核掛鈎，以此促使基層幹部參與合作醫療的組織發動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大；另外，新農合實施過程中，農民、醫療機構和政府三方之間無法建立契約（合同）關係，當農民權益受到侵害時，申訴無門，也影響了農民參加的積極性。
關於以審計環境為基礎構建審計假設的探討
新型農村合作醫療存在的主要問題 一是部分農民參與意願不強。審計調查顯示，當前農民參合意願不強，實際參合人數不多。導致這種現象的原因是多方面的：主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時存在對新型農村合作醫療（簡稱新農合）管理者不信任和對政策穩定性的懷疑。客觀上，農村醫療衛生設施、提供的服務不能滿足農民增長的衛生需求；新農合提供的保障程度低，補償過程中手續煩瑣；另外，農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參合意願有一定影響。在農村經濟條件還不寬裕的地區，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥倖心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。 二是資金籌集難度大。傳統合作醫療基金主要由集體負擔，個人承擔一部分，新農合雖然強調個人、集體和政府多方籌資，實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，但在實際運行中由於種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困地區農村經濟相對落後，農民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新農合過程中，參保資金的收取缺乏統一明確的法規和政策，籌資成本由地方衛生部門承擔，鄉（鎮）財稅所只負責收費工作，工作態度缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補助的衝動，既不利於新農合的管理，也使得新農合基金不堪重負。同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經濟投入部分也難以及時足額供應，加之農民繳納的積極性不高，共同導致財政支出困難，補助經費難以按時發放，造成農村地區因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。 三是管理和監督不規範。審計調查發現，一些地方宣傳不到位，農民對新農合制度不了解，一些試點縣（市）醫療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管帳，而某些定點醫院的住院補償區段和比例設置不夠合理，致使無法科學測算補償比例和封頂線，最終使得住院醫療補償基金沉澱或者超支。一些定點醫療機構沒有實行先行墊付制度，農民須首先全額支付醫療費用再統一申請報銷。醫療服務監管不完善，如何利用起付點、共付比等技術方法來引導病人合理消費不到位。新型農村合作醫療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫療糾紛解決渠道有待加強。 四是立法滯後，政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫療建設，強調要積極發展和完善新農合，也專門轉發過衛生部等部門的文件，要求進一步深化對新農合重要性的認識。但是，由於國家還沒有把新農合納入強制實施的法律範疇，新農合的法律地位不能得到確認，因而在部門認識上有時難以取得共識。為了統一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為一把手工程，採取簽訂責任書的形式，與有關人員的工作實績考核掛鈎，以此促使基層幹部參與合作醫療的組織發動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大；另外，新農合實施過程中，農民、醫療機構和政府三方之間無法建立契約（合同）關係，當農民權益受到侵害時，申訴無門，也影響了農民參加的積極性。
關於以審計環境為基礎構建審計假設的探討
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