【關鍵詞】脊髓型 頸椎病 治療 進展
脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是在頸椎間盤退變的基礎上，引起周圍骨與軟組織的繼發改變，造成頸椎管狹窄，壓迫頸脊髓，從而出現一系列的症狀與體徵。該病複雜，起病緩慢，脊髓受損後往往出現不可逆的改變，治療難度大，效果較差。早期的正確診斷，及時合理的治療可顯著增加療效，提高患者的生活質量。現就近年來脊髓型頸椎病的治療現狀綜述如下。
1 CSM的診斷及臨床特點
CSM的診斷依據為臨床表現、體格檢查和影像學檢查［1］。早期表現有頸部不適、疼痛，上肢麻木、無力，手部精細運動功能減弱，軀幹緊束感，下肢快速步態困難、踩棉花樣感，Hoffman征陽性或動態Hoffman征陽性。晚期表現有行走不穩、常規步態困難、大小便異常、下肢痙攣、腱反射亢進、踝陣攣及Babinski征陽性。MRI能直接顯示CSM的部位，退變程度及與毗鄰組織的關係，對CSM的診斷、鑑別診斷、治療 方法 選擇和預後判斷均具有重要價值［2，3］。 目前 CSM的診斷標準為：a)具有頸髓損害的臨床表現；b)X線片示頸椎退變，MRI證實骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側索硬化症、椎管內腫瘤、末梢神經炎等疾病。
2 CSM的非手術治療
非手術治療並非消極，仍然是屬積極的治療，其主要目的是保護頸椎不再受到異常損害，減少創傷，緩解疼痛，並恢復頸椎生理曲度。 研究 證明，採用局部制動、牽引、理療、以及服用活血通絡藥物等可以明顯改善頸椎周圍組織血液循環，減輕神經水腫，消除炎症反應，從而緩解症狀。枕頜弔帶牽引治療頸和上肢痛可能有效，不過有些人行軸位牽引後疼痛增加，神經症狀惡化。推拿應視為禁忌，因為頸過伸可使椎管和椎間孔進一步狹窄，刺激椎間軟組織進一步腫脹，壓迫脊髓。硬圍領制動可減少頸椎活動及骨贅對神經根刺激引起的神經組織腫脹、炎症反應。頸椎制動和臥床對治療頸痛和上肢痛急性發作有效。良好的工作和睡眠姿勢，對保持或恢復頸椎生理曲度是十分重要的措施。研究表明，頸椎過度前屈，頸後部肌肉、韌帶受到牽張損害，硬膜囊後壁也受張應力刺激，對脊髓形成壓應力，如果椎管前方已有骨贅或椎間盤突出，則可形成脊髓的壓迫。和其他退性行關節病一樣，服用非甾體類藥物、類固醇硬膜外注射對神經痛有暫時緩解作用。
對非手術治療的患者應密切隨訪，告知患者若出現四肢乏力、痙攣或雙下肢行走不穩等症狀時，應及時就診。建議患者每8～12周檢查一次，若無症狀加重跡象，可每半年隨訪一次。
3 脊髓型頸椎病與神經內科疾病
脊髓型頸椎病患者往往同時伴有神經內科疾病，其診斷應與具有相似症狀的神經內科疾患進行認真鑑別，從患者複雜的主訴中歸納出脊髓型頸椎病的高度統一症狀，並結合體徵、影像學表現綜合 分析 ，否則不予診斷。脊髓型頸椎病合併上運動神經元疾病，如肌萎縮型脊髓側索硬化症等神經內科疾病時，則必須綜合判斷，其疾病的 發展 、症狀的加重、是否以頸椎病為主要方面，如果是頸椎病的發展導致病情加重，此時應在神經內科協同下，行頸椎病的外科干預，否則行內科處理，骨科隨訪。
4 手術時機選擇
脊髓型頸椎病如保守治療無效，經手術干預可能達到阻止病情惡化，而手術時機的選擇是一項非常複雜的 理論 和臨床實踐的綜合過程。手術時機選擇在可能發生嚴重不可逆轉的神經功能喪失之前進行最為合適。根據頸椎病 自然 病程的研究，70％～80％脊髓型頸椎病患者具有進行性發展的特點，因此多數學者認為，脊髓型頸椎病一經診斷就應考慮手術治療。至於手術時機，通常認為在臨床發病後6個月內為限。有明確的脊髓功能障礙者，不宜觀望和消極等待，外科干預是恢復脊髓功能的重要手段，多數作者主張早期手術減壓，以使受壓脊髓得以恢復。但並非所有患者均可獲得理想療效，臨床研究發現，脊髓型頸椎病的手術療效與病程和脊髓損害程度密切相關，病程越長，脊髓損害越重，療效越差［4］。儘早手術治療是爭取脊髓型頸椎病獲得最佳療效的重要因素之一。
5 手術治療
脊髓型頸椎病的手術適應證為：a)保守治療無效，症狀、體徵加重；b)脊髓壓迫症狀持續6個月或以上；c)脊髓壓迫比率小於0.4；d)脊髓的橫斷面積小於40 mm2。手術治療目的是解除對脊髓的壓迫，同時保持脊柱的穩定。衡量手術效果的標準［5］為：脊髓是否得到徹底減壓，是否恢復了正常的椎間隙高度和頸椎生理曲度，是否恢復了和脊髓相應的椎管容量和形態；是否創傷最小，併發症最少；是否功能有較好的恢復，有較為持久的療效。
5.1 術式選擇
脊髓型頸椎病的手術根據入路分為前路和後路。前路手術的目的是徹底減壓，穩定頸椎；後路手術的目的是擴大椎管，解除脊髓壓迫。從手術選擇的角度可把脊髓型頸椎病分為兩類：a)脊髓多節段受壓，尤其是腹背側均受壓者，如發育性和退變性頸椎管狹窄，頸椎後縱韌帶骨化，常採用後路椎板成形、椎管擴大術(雙開門、單開門)；b)脊髓單節段受壓，而椎管與椎體比值小於0.75值，頸椎後凸畸形或有明顯不穩定者，採用前路減壓、椎體間植骨融合術。對於伴有局限性椎管狹窄的脊髓型頸椎病、局限性後縱韌帶骨化應採用椎體次全切除術。實踐證明，對於脊髓型頸椎病合併發育性頸椎管狹窄者，如果採取前路減壓，往往出現減壓範圍不夠、減壓不徹底、容易復發、甚至無效等現象。因此，術前仔細閱片，確定是否存在發育性頸椎管狹窄，選擇合理術式，是提高手術療效的重要因素［6］。
5.2 前路手術
前路手術始於上世紀50年代，自1958年Smith和Robinson首先報道 應用 頸前路減壓、椎間植骨融合術治療頸椎病以來，這一術式一直被認為是治療CSM的最有效方法。很多 文獻 ［7，8］報道，該手術方法通過頸前路途徑能解除脊髓壓迫，改善脊髓功能，並通過植骨融合達到穩定頸椎的作用。這種不用內固定的手術存在的 問題 是可能出現植骨塊移位和不融合，椎間不穩，頸椎後凸畸形，且需要長時間的外固定。此外，植骨塊後移可壓迫頸髓，導致高位截癱，甚至危及生命，植骨塊前移可引起食道、血管、神經損傷。為解決以上問題，1981年Caspar首先設計了前路鋼板［9］，但因其需頸椎椎體雙側皮質固定，併發症較多，未能廣泛應用。直到1986年，Morscher等報告了頸椎前路帶鎖鋼板，使得頸椎前路固定進入了新的里程；Schneeberger等對35 例採用前路減壓加鋼板固定治療的頸椎病患者進行了長達8年的隨訪［10］，結果單節段融合率為100％，多節段融合率為87％，遠遠高於單純植骨的融合率。
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