作者：韋樹傑 何生玲 覃立耿 潘淳 譚德瑜
【摘要】 目的 探討帶鎖髓內釘 治療 脛腓骨幹骨折的臨床效果及注意事項。 方法 對42例脛腓骨幹骨折 應用 小切口開放復位帶鎖髓內釘內固定治療。結果 所有病例均獲隨訪，1例近踝部的粉碎骨折遠端只上一枚鎖釘，腓骨沒有固定，因負重過早，主釘折斷，改用三葉鋼板內固定而愈。2例出現膝關節疼痛，能忍，取出內固定後疼痛消失。其餘病例均在6～9個月達臨床癒合，關節功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合徵發生，按Johner-Wruhs功能恢復標準：優30例，良11例。結論 帶鎖髓內釘治療脛骨幹骨折具有功能恢復好，骨折癒合率高，是治療脛腓骨幹骨折較理想的方法，但粉碎性骨折不能早期負重。
【關鍵詞】 脛骨骨折 腓骨 骨折 骨折固術
脛腓骨幹骨折是臨床上較常見的骨折之一，約占全身骨折的9.54%［1］，臨床治療上方法很多。自1999年始，我院應用小切口開放復位脛骨帶鎖髓內釘治療脛腓骨幹骨折42例，療效滿意，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組42例中，男29例，女13例，年齡17～72歲，平均38歲。按AO分類［2］：A型15例，B型21例，C型6例。閉合性骨折18例，開放性骨折(Ⅲb以內)24例。車禍傷27例，跌傷9例，砸傷6例。受傷距離手術時間2h～3天。
1.2 手術方法
採用硬膜外或全麻，病人仰臥位，徹底清創、消毒後鋪手術巾。以骨折為中心做一小切口，約5～8cm(儘量避免切口與開放傷口同一)，直視下復位，儘可能不剝離或者少剝離骨膜，用持骨器或三爪固定器固定，保持小腿中立位，屈髖70°～90°內收10°～20°，屈膝80°～90°，在髕骨下極與脛骨結節之間做一縱形切口，從中部縱形切開髕韌帶並向兩側牽開，在脛骨結節上緣，髕腱止點上方，平台下1cm處為進針點，用開孔器開孔，進入髓腔。擴髓後打入相應長度及直徑的髓內釘，通過導向瞄準器先鎖遠端2枚鎖釘，適當加壓後鎖近端2枚鎖釘。對於粉碎性骨折，碎骨片加用鋼絲固定。擰入針帽，閉合創口。
1.3 術後處理
常規使用抗生素6～8天，適當抬高患肢，對於患肢腫脹明顯者，加用20%甘露醇250ml，每日1～2次，連用2～3天。術後第2天行CPM功能鍛鍊，3～5天可扶拐不負重下地行走，2周拆線。對於粉碎性骨折，須經X線檢查示有一定量的骨痂形成後才能完全負重行走。
2 結果
所有病例均獲隨訪，一例近踝部的粉碎骨折遠端只上一枚鎖釘，腓骨沒有固定，因負重過早，主釘折斷，改用三葉鋼板內固定而愈。2例出現膝關節疼痛，能忍，取出內固定後疼痛消失。其佘病例均在6～9個月達臨床癒合，關節功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合徵發生，按Johner-Wruhs功能恢復標準［3］：優30例，良11例。
3 討論
隨著 交通 事故的日益增多，脛骨幹骨折日趨俱增，由於損傷多由高能量引起，加上脛骨幹的特殊解剖關係，多會造成脛骨幹的開放性及粉碎性骨折，而引起軸向及旋轉上的極不穩定，加上軟組織、血循環的嚴重損傷使骨的癒合相對困難。帶鎖髓內釘通過對骨折上下端的鎖定，不但可防止骨的縮短及旋轉，恢復骨的形態及維持骨折復位，且恢復了骨幹的力學特性，為骨折的癒合提供了良好的環境。
3.1 帶鎖髓內釘的力學特點
脛骨帶鎖髓內釘有良好的生物學特性，為軸心固定，沒有力矩的存在，應力分布均勻，可使骨折斷端均勻地承受壓力，而使骨折趨於穩定，提高了抗折彎、抗旋轉的能力，最大限度地克服了因偏心固定而產生的應力遮擋［4］。且允許早期進行功能鍛鍊，不需要外固定，避免了關節的僵硬及肌肉的萎縮。
3.2 擴髓與不擴髓
目前 尚有爭議。主張進行擴髓的學者認為擴髓有以下優點：①擴髓後置入的髓內釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩定性；②擴髓後可應用直徑較大的髓內釘，增加了髓內釘的強度，降低了斷釘率；③擴髓後的骨碎屑可以誘導新骨的形成，利於骨折的癒合［5］。不主張擴髓的學者認為［6］：擴髓破壞了脛骨營養血管，使髓腔內的壓力增高，且擴髓產生的熱造成骨壞死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用。對於開放性骨折，Keating等［7］的報道表明，擴髓和非擴髓在骨折的癒合時間、骨折的不癒合率以及感染率上沒有明顯區別。本組42例均採用擴髓治療，未發生骨髓炎、脂肪栓塞及延遲癒合等併發症，發生1例釘體折斷，主要考慮為脛骨遠端粉碎性骨折，遠折端只能上一枚鎖釘，且腓骨未作固定，術後4周即完全負重行走造成，與擴不擴髓無關。但在臨床中，對於伴有嚴重軟組織損傷的脛骨骨折，筆者亦不主張採用擴髓治療。
【摘要】 目的 探討帶鎖髓內釘 治療 脛腓骨幹骨折的臨床效果及注意事項。 方法 對42例脛腓骨幹骨折 應用 小切口開放復位帶鎖髓內釘內固定治療。結果 所有病例均獲隨訪，1例近踝部的粉碎骨折遠端只上一枚鎖釘，腓骨沒有固定，因負重過早，主釘折斷，改用三葉鋼板內固定而愈。2例出現膝關節疼痛，能忍，取出內固定後疼痛消失。其餘病例均在6～9個月達臨床癒合，關節功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合徵發生，按Johner-Wruhs功能恢復標準：優30例，良11例。結論 帶鎖髓內釘治療脛骨幹骨折具有功能恢復好，骨折癒合率高，是治療脛腓骨幹骨折較理想的方法，但粉碎性骨折不能早期負重。
【關鍵詞】 脛骨骨折 腓骨 骨折 骨折固術
脛腓骨幹骨折是臨床上較常見的骨折之一，約占全身骨折的9.54%［1］，臨床治療上方法很多。自1999年始，我院應用小切口開放復位脛骨帶鎖髓內釘治療脛腓骨幹骨折42例，療效滿意，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組42例中，男29例，女13例，年齡17～72歲，平均38歲。按AO分類［2］：A型15例，B型21例，C型6例。閉合性骨折18例，開放性骨折(Ⅲb以內)24例。車禍傷27例，跌傷9例，砸傷6例。受傷距離手術時間2h～3天。
1.2 手術方法
採用硬膜外或全麻，病人仰臥位，徹底清創、消毒後鋪手術巾。以骨折為中心做一小切口，約5～8cm(儘量避免切口與開放傷口同一)，直視下復位，儘可能不剝離或者少剝離骨膜，用持骨器或三爪固定器固定，保持小腿中立位，屈髖70°～90°內收10°～20°，屈膝80°～90°，在髕骨下極與脛骨結節之間做一縱形切口，從中部縱形切開髕韌帶並向兩側牽開，在脛骨結節上緣，髕腱止點上方，平台下1cm處為進針點，用開孔器開孔，進入髓腔。擴髓後打入相應長度及直徑的髓內釘，通過導向瞄準器先鎖遠端2枚鎖釘，適當加壓後鎖近端2枚鎖釘。對於粉碎性骨折，碎骨片加用鋼絲固定。擰入針帽，閉合創口。
1.3 術後處理
常規使用抗生素6～8天，適當抬高患肢，對於患肢腫脹明顯者，加用20%甘露醇250ml，每日1～2次，連用2～3天。術後第2天行CPM功能鍛鍊，3～5天可扶拐不負重下地行走，2周拆線。對於粉碎性骨折，須經X線檢查示有一定量的骨痂形成後才能完全負重行走。
2 結果
所有病例均獲隨訪，一例近踝部的粉碎骨折遠端只上一枚鎖釘，腓骨沒有固定，因負重過早，主釘折斷，改用三葉鋼板內固定而愈。2例出現膝關節疼痛，能忍，取出內固定後疼痛消失。其佘病例均在6～9個月達臨床癒合，關節功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合徵發生，按Johner-Wruhs功能恢復標準［3］：優30例，良11例。
3 討論
隨著 交通 事故的日益增多，脛骨幹骨折日趨俱增，由於損傷多由高能量引起，加上脛骨幹的特殊解剖關係，多會造成脛骨幹的開放性及粉碎性骨折，而引起軸向及旋轉上的極不穩定，加上軟組織、血循環的嚴重損傷使骨的癒合相對困難。帶鎖髓內釘通過對骨折上下端的鎖定，不但可防止骨的縮短及旋轉，恢復骨的形態及維持骨折復位，且恢復了骨幹的力學特性，為骨折的癒合提供了良好的環境。
3.1 帶鎖髓內釘的力學特點
脛骨帶鎖髓內釘有良好的生物學特性，為軸心固定，沒有力矩的存在，應力分布均勻，可使骨折斷端均勻地承受壓力，而使骨折趨於穩定，提高了抗折彎、抗旋轉的能力，最大限度地克服了因偏心固定而產生的應力遮擋［4］。且允許早期進行功能鍛鍊，不需要外固定，避免了關節的僵硬及肌肉的萎縮。
3.2 擴髓與不擴髓
目前 尚有爭議。主張進行擴髓的學者認為擴髓有以下優點：①擴髓後置入的髓內釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩定性；②擴髓後可應用直徑較大的髓內釘，增加了髓內釘的強度，降低了斷釘率；③擴髓後的骨碎屑可以誘導新骨的形成，利於骨折的癒合［5］。不主張擴髓的學者認為［6］：擴髓破壞了脛骨營養血管，使髓腔內的壓力增高，且擴髓產生的熱造成骨壞死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用。對於開放性骨折，Keating等［7］的報道表明，擴髓和非擴髓在骨折的癒合時間、骨折的不癒合率以及感染率上沒有明顯區別。本組42例均採用擴髓治療，未發生骨髓炎、脂肪栓塞及延遲癒合等併發症，發生1例釘體折斷，主要考慮為脛骨遠端粉碎性骨折，遠折端只能上一枚鎖釘，且腓骨未作固定，術後4周即完全負重行走造成，與擴不擴髓無關。但在臨床中，對於伴有嚴重軟組織損傷的脛骨骨折，筆者亦不主張採用擴髓治療。
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