醫保惠民行動工作落實情況工作總結

年，區醫療保障局以「四應四盡」為目標（應保盡保、應享盡享、應助盡助、應控盡控），強化與市級聯動，穩步提高區級醫療保障公共服務水平，全面落實基本醫療、大病保險、醫療救助、大病補充保險四項保障政策；認真開展醫藥價格巡查、定點醫院檢查、群眾待遇享受稽核，保障全區低收入人員充分享受醫保惠民政策，大力提升參保人員幸福感和廣大群眾滿意度。
一、醫保惠民政策
三降：將參保人員住院政策範圍內費用個人自付比例平均降低9個百分點；建檔立卡低收入人口縣域內定點醫療機構住院個人自付費用降低到政策範圍內費用10%以內；建檔立卡低收入人口中的二級以上重度殘疾人縣域內定點醫療機構住院費用個人自付比例降到5%以內。
三控：合理控制醫藥收費價格；控制醫保乙類自付及丙類費用占比；控制群眾不合理醫療負擔。
二、基本情況
截止11月底，我區城鄉基本醫療保險共46.7萬人參保，基本醫療保險參保率98.02%；11月20日全區建檔立卡低收人口實時53796人，低收入人員100%參保。通過抽查，我區低收入人員統籌區內住院醫療的個人自付費用均不高於相應標準。
三、主要做法
醫保局按照「三降三控」醫保惠民行動要求和區委、區政府工作部署，紮實落實「四應四盡」基礎工作，全力穩固脫貧攻堅成果。
（一）完善醫療保障公共服務，實現應保盡保
年醫療保險全面市級統籌，全省開展醫療保障公共服務專項治理。區醫保服務工作順應新變化、適應新形勢、符合新要求，組織系列活動，提前謀劃醫保服務工作，穩步提升區級醫療保障公共服務水平，確保基本醫療保險參保率達標、貧困人員全面參加基本醫療保險。
1.優化工作流程，提高基本醫療參保率。醫療保障公共服務最重要的部分是具備合理的醫保業務流程，實現醫保業務高效快速辦理，逐步實現全市、全省統一的醫療保障公共服務。循序漸進簡化工作流程，嚴格對照《省醫療保障（經辦機構）政務服務事項清單和辦事指南（暫行）》，對區級醫療保障公共服務事項進行全面優化。對於辦結時限長於省級規定的嚴格執行省級標準；對於辦結時限短於省級標準的保持不變。由於鄉鎮居民醫保參保登記業務合理優化，讓廣大群眾參保登記更方便，提高基本醫療參保率。
2.落實代繳政策，保障貧困人員全覆蓋。為確保建檔立卡低收入人口等貧困人員全面參保，醫保精細基礎工作，確保貧困人員參保不漏一人。一是全面統計人員信息。 年四季度，醫保從民政、軍人事務、扶貧、殘聯、總工會、衛健等六部門獲得貧困人員基礎信息，以身份證號為唯一值，對各部門數據進行比對，標註各方數據重複信息，準確把握每個貧困人員的貧困類別。二是全面核實參保狀態。將貧困人員信息與「金保工程」參保信息進行比對，標註已參加職工醫保人員等信息，準確把握貧困人員應參加居民醫保基數，將尚未參保人員信息反饋給鄉鎮進行參保導盤；同時，金保工程」信息系統設置貧困人員封鎖，貧困人員個人無需繳費。三是劃賬並上繳資金。 年12月開始，按月向市級上報貧困人員代繳名單，由市級對「金保工程」信息系統內數據進行代繳劃賬。目前，代繳資金全部上繳到位，貧困人員全部參加基本醫療保險。
3.及時交互信息，低收入人員動態調整。醫保與扶貧部門建立動態維護機制，每月20日左右兩部門進行數據互通，對新增未參保繳費的建檔立卡低收入人員，醫保部門通知鄉鎮參保登記，參保後上報市級劃賬，新增貧困人員及時納入居民醫保範圍並在「金保工程」信息系統內標識人員類別；對於因去世原因減少的低收入人員，在金保工程信息系統內及時終止參保。
（二）跟蹤醫療機構就醫服務，實現應享盡享
根據《關於調整醫療保障政策的通知》（宿醫保待〔 〕71號）和《市醫療保險待遇清單（ 版）》（宿醫保待〔 〕92號）相關規定，建檔立卡低收入人口和重點醫療救助對象為特殊人員，較普通參保居民住院報銷比例高，享受醫保待遇更惠民。主要涉及四道保障線，報銷步驟先後為：基本醫療保險→大病保險→醫療救助補償→大病補充保險。四項政策實行一站式結算，除醫療救助區級核算外，其他待遇均由市級核算和承辦。
4.跟蹤系統設置，確保結算信息準確。醫保待遇享受實行一站式結算，報銷政策由系統內設置決定參保人員待遇享受標準。醫保跟蹤市級信息系統維護工作，準確掌握「三降三控」醫保惠民行動目標實現措施。一是參保居民住院政策範圍內費用個人自付比例降低9個百分點，受益人口約38.71萬人，主要是通過調整大病保險保障範圍的方式實現，即調整報銷比例並將乙類個人自理費用納入大病保險保障範圍。二是建檔立卡低收入人口縣域內定點醫療機構住院個人自付費用降低到政策範圍內費用的10%以內，受益人口約4.91萬人；其中低收入人口中的重度殘疾人5%以內，受益人口約0.25萬人。主要是通過調整大病補充保險政策和「四條保障線」得以實現，即調整報銷比例、將乙類個人自理費用也納入大病補充保險保障範圍，並要求醫療機構要將乙類自付費用控制在合理範圍內，超出部分醫院先行墊付。
5.跟蹤醫院報銷，確保待遇享受充分。由於居民醫保待遇享受在市級統一經辦，區級無相關業務權限，因此通過向市級提建議的方式，促進市級對我區建檔立卡低收入人員的住院醫療結算數據進行覆核。根據待遇標準高低，再次將貧困人員類別進行覆核，及時修正錯誤，確保每位低收入人員能夠按相應類別享受基本醫療保險待遇。通過逐條數據比對，醫保局跟蹤醫療機構醫療服務，今年5月各醫院手工返還了部分未達標低收入人員住院費用，確保低收入人員嚴格按10%或5%的規定個人自付醫保費用。
（三）加大財政投入，實現應助盡助
6.提高居民醫保的財政配套資金。 年個人參保繳費標準提高到每人270元/年，財政補助標準提高至每人580元/年，居民醫保財政補助目前逐年增加。按市級要求， 年我區財政補助目前均已上繳市居民醫保基金。
7.擴大醫療救助覆蓋範圍。將建檔立卡低收入人口和二級以上重度殘疾人（參加職工醫保的除外）納入醫療救助保障範圍，符合規定的門診和住院醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷後個負擔部分，在年度最高限額內按70%以上的比例給予救助，新增受益人口約5萬人。目前，已救助91512人次。
8.增加大病補充保險兜底保障。建檔立卡低收入人口的大病補充保險保費由政府籌集（區級財政）， 年11月市醫保、扶貧、殘聯、財政四部分聯合出台調整低收入農戶大病補充保險政策。對個人自付未達標的（一般低收入10%以內、低收入重殘5%以內），超過部分的費用經專家評審確認後，必需合理的由大病補充保險資金予以報銷，否則由醫療機構承擔。根本性的降低低收入人員的醫療費用負擔，真正實現補助惠民。
（四）開展醫保政策專項稽核，實現應控盡控
9.開展定點醫院檢查。保根據市級統一部署，對定點醫療機構的各項政策落實情況進行全面排查，促進定點醫院規範高效落實各項醫保政策。一是控制乙類、丙類自費藥品使用，嚴格控制在總費用8%以內，超出部分由醫療機構負責。二是規範醫院診療行為，杜絕亂檢查、亂治理、亂收費行為，減輕患者負擔。三是加大監測管理力度，對違規行為嚴處。
10.群眾待遇享受稽核。7月份、11月份，區醫保局分兩批隨機抽取建檔立卡低收入人員在市區定點醫院住院結算數據，組織全局力量，分四個小組逐戶上門，稽核醫保扶貧政策落實情況。準確掌握低收入人口真實費用負擔情況，確保低收入人員住院期間不存在其他費用未通過住院結算的情況。8月市級組織專項工作覆核小組，隨機抽取部分建檔立卡低收入農戶，對我區稽核情況，通過專項稽核與覆核，我區建檔立卡低收入人員統籌區內住院報銷比例均達相應標準，「三降三控」政策落實到位。
四、下一步工作重點
區醫保局通過加強與市級聯動，穩定控制四道保障線，開展三項監督稽核，大力提升公共服務做實「四應四盡」，獲得老百姓的一致好評。今後，我們將把握幾項工作重點，進一步穩固脫貧成果。一是加強與各部門聯繫，實行貧困人員數據動態管理，保障貧困人員及時參加基本醫療保險；二是加強與市醫保部門和大病商保公司工作業務溝通，保障貧困人員充分享受系列醫療保障惠民政策；三是向鄉鎮（街道）乃至村居的扶貧幫辦基層工作人員解讀「三降三控」醫保惠民行動內涵，向參保人員宣傳醫保業務經辦流程及具體政策。四是加大對定點協議醫藥機構管理，推動醫保結算清單管理，方便就醫群眾能夠清晰知曉報銷數據。五是與組織、行政審批等部門加強配合，逐步完善公共服務事項，指導村居（社區）開展基層醫保服務，逐漸實現醫保業務網上辦，便捷參保職工、居民辦理醫保事務。
醫保工作是基礎民生工作，醫保部門下一步將充分發揮醫保引領和撬動作用，推動轄區內醫療水平提標升級；為百姓提供優質可及的醫療服務，讓百姓看得起病、看得好病，展現「雙控」目標，使醫療費用降下來、服務質量提上來。全力推進「三降三控」醫保惠民工程實施，將所有醫保政策落實落地見效，助力低收入人群穩固脫貧成果。