註冊地區： 省（自治區、直轄市）
本表一式二份，執業藥師註冊機構、執業藥師本人各一份。
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照 片 | ||||||
| 學 歷 | 專 業 | 職 稱 | |||||||
| 身份證號碼 | |||||||||
| 執業資格證書號碼 | |||||||||
| 考試或認定年份 | 畢業學校 | ||||||||
| 執業範圍 | 生產 經營 使用 | 執業類別 | 藥學 中藥學 | ||||||
| 執業單位名稱 | 聯繫電話 | ||||||||
| 執業單位地址 | 郵 編 | ||||||||
| 變更註冊理由 | |||||||||
| 新的執業單位意見 | 負責人 （公 章） 年 月 日 | ||||||||
| 執業藥師註冊機構審查意見 | 負責人 （公 章） 年 月 日 | ||||||||
| 備 注 | |||||||||
本表一式二份，執業藥師註冊機構、執業藥師本人各一份。
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