1「隱性倫理學」的含義與內容
所謂「隱性倫理學」，顧名思義，就是相對於「顯而易見」的倫理學問題而言，屬於非顯性的、潛在的、醫生無法或不易察覺和判斷的倫理學問題;如有違背，亦並非出於醫生的主觀意願;然而由於某些因素的限制，使診療結果無法達到倫理學所要求的最佳風險/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。假設由兩位醫生同時對同一位病人進行診治，經甲醫生治療的患者痊癒更快、療程更短、費用更低、沒有任何不良反應;而經乙醫生治療的患者痊癒更慢、療程更長、費用更高、存在不良反應，甚或由於誤診誤治致使患者病情加重。顯然，經乙醫生治療的患者受益更少、風險更高。這其實是一個涉及倫理學範疇的問題。由於乙醫生也是出於治病救人的目的，在主觀上也是盡心盡力為患者服務，醫生本人並未意識到在診療過程中存在任何疏忽倫理學的問題，如果沒有甲醫生的診治榜樣作為「對照」，很難發現存在問題，所以將之稱為「隱性倫理學」問題。中西醫學臨床診療過程中均存在「隱性倫理學」問題。本文主要就中醫臨床「隱性倫理學」展開討論。在中醫臨床上，「隱性倫理學」審查或判斷涉及到諸多方面。比如，某些中藥飲片存在不良反應的可能性，藥物劑量超過《藥典》規定，藥物配伍突破「十八反」、「十九畏」等禁忌，因不同流派學術觀點選擇不同的方法或藥物治療，對舌紅、發熱、汗出、氣若遊絲的危重患者搶救時用大劑量附子而對舌苔白厚膩患者用滋陰藥物等異乎「一般見識」的用藥，是否應該一一讓患者知情並獲同意簽字?此外，如果西醫治療某病更有效，是否應該勸誘患者接受西醫或中西醫結合治療?如果患者拒絕採用醫生提出的治療方案，引發醫療糾紛，倫理拷問該如何?患者本著信任前來求診，但若醫生沒有經驗和把握，倫理拷問該如何?如何把握患者對自已病情的知情權也是一個問題。如有些患者會問醫生:自己屬於何種體質?病機屬於瘀血還是痰濕?他醫的用藥是否「對路」?治療多少時間疾病才會好?有些患者甚至還會提出希望用什麼藥或不希望用什麼藥。對於諸如此類關乎患者的知情權而涉及「隱性倫理學」的問題，是否應該回答以及如何回答，都需要中醫醫生認真加以思考。
2「隱性倫理學」產生的學術背景及原因
雖然醫學倫理學對臨床診療、醫患關係以及科研方面具有普適性價值，但中、西醫學顯然存在差異。現代醫學的發展在很大程度上依賴於科學技術的進步，而新的科學技術在醫學領域中的應用，很可能會引起一系列新的倫理問題，例如近二、三十年，現代醫學範疇下的醫學倫理學的爭議主要集中於生殖技術與生育控制的倫理問題，即所謂的生命倫理問題、死亡標準與安樂死、優生學與缺陷新生兒處理等。但在中醫藥臨床中，上述爭議暫不屬於亟待探討與迫切需要解決的問題。較之西醫，中醫臨床更加普遍地存在諸如以上所列舉的一系列隱性倫理學問題。因為相對來說，西醫診斷疾病有明確的標準，治療有公認的臨床路徑，療效有客觀的評價指標，所用藥物經過藥效藥理學研究，上市前已經過大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗證實，整個臨床診療過程有比較客觀的標準足資遵循。現代醫學採用國際通用的治療指南、藥物的聯合應用方案、確切的臨床指標分級等，都給西醫臨床診斷與治療的統一性、規範性提供了理論基礎和可行性。同樣的患者給予以同樣的方法進行治療，雖然診療水平也存在差異，但沒有中醫為大。即使部分患者的療效不甚令人滿意，西醫醫生可以「坦然地」對患者說:「目前就是這個醫學水平，沒辦法。去試試中醫吧。」這是不爭的事實。中醫的特色與優勢在於辨證論治和個體化治療，因此其診療過程充滿了靈活性、多樣性、多變性、複雜性以及不確定性。且不說相同疾病的病情有多樣性，即便是相同疾病的相同病情，其診療結果有時會因醫生而異。這與中醫臨床的診療特點有莫大的關係。迄今為止，中醫基礎理論整理挖掘尚不夠充分。同病異治、異病同治、三因制宜、方證對應以及其它很多學術理論與觀點的具體理解與運用有時因人而異，更有區域流派不同、師承經驗不同、經方時方擅長不同。中醫證型尚缺乏統一的客觀標準。臨床存在無證可辨者，或由於症狀少而辨證所需信息量不足，或缺少典型證型，或是復合證型，不僅導致證的判斷很可能因人而異，連脈診、舌診結果也可能因人而異。醫生的學問功底與臨床經驗左右治療結果。以上所有這一切，都有可能導致不同的醫生對同一患者的同一病情(個體差異)把握不一，以至於最後導致治療效果不一。對於同一個患者個體來說，假如療效令人滿意、無懈可擊，便不存在任何倫理學問題;假如療效欠佳，影響患者風險/受益比，便可能涉及「隱性倫理學」問題。中藥飲片副作用的知情告知困惑也與中醫的給藥方式有關。上市中西成藥均經過藥效藥理學研究以及臨床試驗，如有副作用或不良反應，當會寫在藥物使用說明書上，在知情告知方面問題不大。可是中醫臨床大量使用的中藥飲片，近年相關不良反應報道在增加。然而飲片不可能有使用說明書，臨床上如對患者一一做出知情告知，確實存在一定困難。例如對於尚未經過藥理實驗驗證的「十八反」、「十九畏」等中藥配伍等理論，尚沒有形成統一的見解，同樣無法實現準確的知情告知。總而言之，中醫傳承、發展模式以及臨床診療的特殊性，給「隱性倫理學」的存在提供了「溫床」，為「隱性倫理學」問題的產生埋下了伏筆。
3「隱性倫理學」暫時存在一定的合理性與必然性
理想的目標是要減少乃至消除「隱性倫理學」的問題。但中醫傳承發展與人才培養成長模式的特殊性，使得在相當長的時期里難以完全避免直面「隱性倫理學」的問題。當然西醫也是如此。中醫臨床經常遭遇疑難雜症或經西醫治療無效的患者，診療過程與期待療效存在諸多不確定性。與西醫一樣，在相當多的場合，對個體的臨床診療具有試驗、試探、觀察、研究的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用等。即便在臨床個體化的診療過程中，為了明確診斷或治療方法，有時需要試探性治療;為了尋找有效治療方法，有時需要摸索性治療;為了驗證治療方法是否有效，有時需要撤銷性治療或重現性治療;為了驗證並進一步尋找有效治療方法，有時需要交叉性試驗治療;為了科學研究方證對應等學術觀點，有時需要證偽性治療;為了研究辨病論治或治病規律，有時需要專屬性治療;為了探索(西醫)病(中醫)證結合的治療，有時需要創新性治療。對必要的試探性治療，倫理學基本允許;對摸索性治療，倫理學「無奈」允許;對撤銷性治療、重現性治療、交叉性試驗治療，倫理學有時允許，有時不允許;對證偽性治療，倫理學果真能允許嗎?對專屬性治療，倫理學會予以允許;對創新性治療，倫理學通常允許成功的不允許失敗的。從某種意義上來說，中醫臨床過程中的辨證論治及個體化治療，有時接近於個體的「中藥新藥臨床試驗」或「中醫臨床研究」。如果承認這個事實，就非常容易理解日常中醫臨床過程中所存在的「隱性倫理學」問題了。之所以患者求治中醫，願意請有經驗的名老中醫看病，在潛意識裡就是為了避免或減少「隱性倫理學」問題的發生。其實名老中醫也要經過逐漸成長的過程，在成長過程的早期，由於經驗尚欠缺，療效不夠理想，想必同樣也曾經遭遇過不少「隱性倫理學」的問題。隨著臨床經驗的積累，「隱性倫理學」問題變得越來越少。一名中醫醫生的成長往往需要數十年乃至一輩子的經驗積累，在這個漫長的過程中，必然伴隨無數患者對治療結果的療效反饋，才能逐漸積累臨床經驗。年輕中醫師的成長和磨礪，一般都要經過這個階段，以最少的時間和花費、最優的療效以達到「利益最優化」的倫理學標準，並非總是易事一樁。「隱性倫理學」產生的根源既有與所有醫學實踐相關的普遍性，也有與中醫的特殊性。在可以預見的將來很長的一段時間內，「隱性倫理學」問題還將存在下去。
4「隱性倫理學」的防護措施
毋庸置疑，不能因為「隱性倫理學」存在一定的合理性和必然性，便能對此熟視無睹。必須積極考慮「隱性倫理學」的防護措施與方法，以儘量減少其發生。例如，全面深入整理古代醫學文獻，進一步豐富中醫理論體系;加強開展中藥新藥臨床試驗及中醫臨床研究;加強開展中藥藥效學藥理學藥代學研究;與時俱進地研究「病(西醫)證(中醫)結合」的診治方法;研究中醫辨證論治與中醫辨病論治相結合的診療方法;研究中醫辨病論治的規律性;科學探討「方證對應」、「以方測證」、「同病異治」、「異病同治」等學術理論;科學對待以動物實驗研究探討中醫證型相關問題的觀點等。簡而言之，解決中醫臨床中「隱性倫理」問題的根本途徑在於繼承、發揚和提高中醫藥學的現代化科學水平，積累學識和經驗，努力提高臨床療效。充分認識「隱性倫理學」的含義與內涵、了解其產生的學術背景、承認其存在的客觀事實，有助於醫生努力提高「自我審查隱性倫理」意識和水平、努力提高醫療水平和臨床療效，使患者受益/風險比最大化，這本身就有助於減少「隱性倫理學」問題的發生，這本身就是本文提出「隱性倫理學」的目的之所在。「隱性倫理學」觀點的提出，有利於進一步豐富和發展醫學倫理學的理論體系，促使人們對於類似現象的了解和關注，以便更好地進行醫學決策。醫生在臨床實踐中，對患者的信任與支持應懷感念之情，深刻認識到自己所肩負的職責，勤其所學，德術並進，才能為患者提供更好的醫療服務。
作者：蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉 單位：中醫藥大學附屬曙光醫院臨床藥理科
所謂「隱性倫理學」，顧名思義，就是相對於「顯而易見」的倫理學問題而言，屬於非顯性的、潛在的、醫生無法或不易察覺和判斷的倫理學問題;如有違背，亦並非出於醫生的主觀意願;然而由於某些因素的限制，使診療結果無法達到倫理學所要求的最佳風險/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。假設由兩位醫生同時對同一位病人進行診治，經甲醫生治療的患者痊癒更快、療程更短、費用更低、沒有任何不良反應;而經乙醫生治療的患者痊癒更慢、療程更長、費用更高、存在不良反應，甚或由於誤診誤治致使患者病情加重。顯然，經乙醫生治療的患者受益更少、風險更高。這其實是一個涉及倫理學範疇的問題。由於乙醫生也是出於治病救人的目的，在主觀上也是盡心盡力為患者服務，醫生本人並未意識到在診療過程中存在任何疏忽倫理學的問題，如果沒有甲醫生的診治榜樣作為「對照」，很難發現存在問題，所以將之稱為「隱性倫理學」問題。中西醫學臨床診療過程中均存在「隱性倫理學」問題。本文主要就中醫臨床「隱性倫理學」展開討論。在中醫臨床上，「隱性倫理學」審查或判斷涉及到諸多方面。比如，某些中藥飲片存在不良反應的可能性，藥物劑量超過《藥典》規定，藥物配伍突破「十八反」、「十九畏」等禁忌，因不同流派學術觀點選擇不同的方法或藥物治療，對舌紅、發熱、汗出、氣若遊絲的危重患者搶救時用大劑量附子而對舌苔白厚膩患者用滋陰藥物等異乎「一般見識」的用藥，是否應該一一讓患者知情並獲同意簽字?此外，如果西醫治療某病更有效，是否應該勸誘患者接受西醫或中西醫結合治療?如果患者拒絕採用醫生提出的治療方案，引發醫療糾紛，倫理拷問該如何?患者本著信任前來求診，但若醫生沒有經驗和把握，倫理拷問該如何?如何把握患者對自已病情的知情權也是一個問題。如有些患者會問醫生:自己屬於何種體質?病機屬於瘀血還是痰濕?他醫的用藥是否「對路」?治療多少時間疾病才會好?有些患者甚至還會提出希望用什麼藥或不希望用什麼藥。對於諸如此類關乎患者的知情權而涉及「隱性倫理學」的問題，是否應該回答以及如何回答，都需要中醫醫生認真加以思考。
2「隱性倫理學」產生的學術背景及原因
雖然醫學倫理學對臨床診療、醫患關係以及科研方面具有普適性價值，但中、西醫學顯然存在差異。現代醫學的發展在很大程度上依賴於科學技術的進步，而新的科學技術在醫學領域中的應用，很可能會引起一系列新的倫理問題，例如近二、三十年，現代醫學範疇下的醫學倫理學的爭議主要集中於生殖技術與生育控制的倫理問題，即所謂的生命倫理問題、死亡標準與安樂死、優生學與缺陷新生兒處理等。但在中醫藥臨床中，上述爭議暫不屬於亟待探討與迫切需要解決的問題。較之西醫，中醫臨床更加普遍地存在諸如以上所列舉的一系列隱性倫理學問題。因為相對來說，西醫診斷疾病有明確的標準，治療有公認的臨床路徑，療效有客觀的評價指標，所用藥物經過藥效藥理學研究，上市前已經過大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗證實，整個臨床診療過程有比較客觀的標準足資遵循。現代醫學採用國際通用的治療指南、藥物的聯合應用方案、確切的臨床指標分級等，都給西醫臨床診斷與治療的統一性、規範性提供了理論基礎和可行性。同樣的患者給予以同樣的方法進行治療，雖然診療水平也存在差異，但沒有中醫為大。即使部分患者的療效不甚令人滿意，西醫醫生可以「坦然地」對患者說:「目前就是這個醫學水平，沒辦法。去試試中醫吧。」這是不爭的事實。中醫的特色與優勢在於辨證論治和個體化治療，因此其診療過程充滿了靈活性、多樣性、多變性、複雜性以及不確定性。且不說相同疾病的病情有多樣性，即便是相同疾病的相同病情，其診療結果有時會因醫生而異。這與中醫臨床的診療特點有莫大的關係。迄今為止，中醫基礎理論整理挖掘尚不夠充分。同病異治、異病同治、三因制宜、方證對應以及其它很多學術理論與觀點的具體理解與運用有時因人而異，更有區域流派不同、師承經驗不同、經方時方擅長不同。中醫證型尚缺乏統一的客觀標準。臨床存在無證可辨者，或由於症狀少而辨證所需信息量不足，或缺少典型證型，或是復合證型，不僅導致證的判斷很可能因人而異，連脈診、舌診結果也可能因人而異。醫生的學問功底與臨床經驗左右治療結果。以上所有這一切，都有可能導致不同的醫生對同一患者的同一病情(個體差異)把握不一，以至於最後導致治療效果不一。對於同一個患者個體來說，假如療效令人滿意、無懈可擊，便不存在任何倫理學問題;假如療效欠佳，影響患者風險/受益比，便可能涉及「隱性倫理學」問題。中藥飲片副作用的知情告知困惑也與中醫的給藥方式有關。上市中西成藥均經過藥效藥理學研究以及臨床試驗，如有副作用或不良反應，當會寫在藥物使用說明書上，在知情告知方面問題不大。可是中醫臨床大量使用的中藥飲片，近年相關不良反應報道在增加。然而飲片不可能有使用說明書，臨床上如對患者一一做出知情告知，確實存在一定困難。例如對於尚未經過藥理實驗驗證的「十八反」、「十九畏」等中藥配伍等理論，尚沒有形成統一的見解，同樣無法實現準確的知情告知。總而言之，中醫傳承、發展模式以及臨床診療的特殊性，給「隱性倫理學」的存在提供了「溫床」，為「隱性倫理學」問題的產生埋下了伏筆。
3「隱性倫理學」暫時存在一定的合理性與必然性
理想的目標是要減少乃至消除「隱性倫理學」的問題。但中醫傳承發展與人才培養成長模式的特殊性，使得在相當長的時期里難以完全避免直面「隱性倫理學」的問題。當然西醫也是如此。中醫臨床經常遭遇疑難雜症或經西醫治療無效的患者，診療過程與期待療效存在諸多不確定性。與西醫一樣，在相當多的場合，對個體的臨床診療具有試驗、試探、觀察、研究的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用等。即便在臨床個體化的診療過程中，為了明確診斷或治療方法，有時需要試探性治療;為了尋找有效治療方法，有時需要摸索性治療;為了驗證治療方法是否有效，有時需要撤銷性治療或重現性治療;為了驗證並進一步尋找有效治療方法，有時需要交叉性試驗治療;為了科學研究方證對應等學術觀點，有時需要證偽性治療;為了研究辨病論治或治病規律，有時需要專屬性治療;為了探索(西醫)病(中醫)證結合的治療，有時需要創新性治療。對必要的試探性治療，倫理學基本允許;對摸索性治療，倫理學「無奈」允許;對撤銷性治療、重現性治療、交叉性試驗治療，倫理學有時允許，有時不允許;對證偽性治療，倫理學果真能允許嗎?對專屬性治療，倫理學會予以允許;對創新性治療，倫理學通常允許成功的不允許失敗的。從某種意義上來說，中醫臨床過程中的辨證論治及個體化治療，有時接近於個體的「中藥新藥臨床試驗」或「中醫臨床研究」。如果承認這個事實，就非常容易理解日常中醫臨床過程中所存在的「隱性倫理學」問題了。之所以患者求治中醫，願意請有經驗的名老中醫看病，在潛意識裡就是為了避免或減少「隱性倫理學」問題的發生。其實名老中醫也要經過逐漸成長的過程，在成長過程的早期，由於經驗尚欠缺，療效不夠理想，想必同樣也曾經遭遇過不少「隱性倫理學」的問題。隨著臨床經驗的積累，「隱性倫理學」問題變得越來越少。一名中醫醫生的成長往往需要數十年乃至一輩子的經驗積累，在這個漫長的過程中，必然伴隨無數患者對治療結果的療效反饋，才能逐漸積累臨床經驗。年輕中醫師的成長和磨礪，一般都要經過這個階段，以最少的時間和花費、最優的療效以達到「利益最優化」的倫理學標準，並非總是易事一樁。「隱性倫理學」產生的根源既有與所有醫學實踐相關的普遍性，也有與中醫的特殊性。在可以預見的將來很長的一段時間內，「隱性倫理學」問題還將存在下去。
4「隱性倫理學」的防護措施
毋庸置疑，不能因為「隱性倫理學」存在一定的合理性和必然性，便能對此熟視無睹。必須積極考慮「隱性倫理學」的防護措施與方法，以儘量減少其發生。例如，全面深入整理古代醫學文獻，進一步豐富中醫理論體系;加強開展中藥新藥臨床試驗及中醫臨床研究;加強開展中藥藥效學藥理學藥代學研究;與時俱進地研究「病(西醫)證(中醫)結合」的診治方法;研究中醫辨證論治與中醫辨病論治相結合的診療方法;研究中醫辨病論治的規律性;科學探討「方證對應」、「以方測證」、「同病異治」、「異病同治」等學術理論;科學對待以動物實驗研究探討中醫證型相關問題的觀點等。簡而言之，解決中醫臨床中「隱性倫理」問題的根本途徑在於繼承、發揚和提高中醫藥學的現代化科學水平，積累學識和經驗，努力提高臨床療效。充分認識「隱性倫理學」的含義與內涵、了解其產生的學術背景、承認其存在的客觀事實，有助於醫生努力提高「自我審查隱性倫理」意識和水平、努力提高醫療水平和臨床療效，使患者受益/風險比最大化，這本身就有助於減少「隱性倫理學」問題的發生，這本身就是本文提出「隱性倫理學」的目的之所在。「隱性倫理學」觀點的提出，有利於進一步豐富和發展醫學倫理學的理論體系，促使人們對於類似現象的了解和關注，以便更好地進行醫學決策。醫生在臨床實踐中，對患者的信任與支持應懷感念之情，深刻認識到自己所肩負的職責，勤其所學，德術並進，才能為患者提供更好的醫療服務。
作者：蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉 單位：中醫藥大學附屬曙光醫院臨床藥理科
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