第一章 皮膚外科學概論【原創】
第一章 皮膚外科學概論武漢市第三醫院皮膚科彭才智
皮膚外科修復與重建的發展歷史
皮膚外科學的概念和特點及治療範圍
皮膚及體表器官的完整和健美是人體美的第一步
第一節皮膚外科修復與重建的發展歷史
皮膚外科學的發展歷史是皮膚及體表器官修復與重建的發展歷史，包括了有創的手術治療和微創或無創的非手術治療的發展歷史。皮膚及體表器官的修復與重建手術早期主要是由整形外科醫生在做，後期經過整形外科培訓的皮膚病醫生對皮膚腫瘤和有礙美觀的皮膚病也進行著手術修復，美容外科醫生主要對皮膚及體表器官進行美容修復手術。由於高科技的發展如雷射、光子技術、射頻技術等使皮膚病醫生也在對皮膚的瑕疵進行著微創的修復；隨著微創技術和無創的非手術治療技術的發展，更多的整形外科醫生也採用了非手術方法如BOTOX等注射和填充技術來修復皮膚及體表器官的缺陷。對皮膚及體表器官的修復和重建採用手術治療和非手術治療的數量逐年增多，使皮膚科和整形外科的治療界限逐漸模糊，從而產生了一門新的交叉學科，在目前國內形成了空前的發展，吸引著大批才華橫溢的皮膚科醫生、整形科醫生、醫學美容科醫生進行著新的重組，皮膚外科作為皮膚科學的亞學科在我國應運而生並蓬勃發展。
一、國外的皮膚外形修復與重建的發展回顧
縱觀國外皮膚外科的發展歷史，可見廣義的皮膚外科按著兩條主線發展。
首先皮膚及體表器官的修復和重建手術是整形外科的一個重要內容。整形外科分為再造整形外科和美容整形外科兩個專科，後者簡稱美容外科，它是對皮膚及體表器官進行修復重建手術的升華。世界著名整形外科大師米拉德（Dr. Ralph Millard）教授說：美容外科是一個高深微妙的專科，它不僅致力於顏面和軀體的恢復正常，而且要求比正常更加美好。美容外科是整形外科高度發展的尖端學科。皮膚及體表器官的有創手術也包含著皮膚及體表器官的手術修復重建和體表各部位的美容外科手術兩部分。隨著科學技術的日新月異，使微創或無創的非手術治療包括雷射、光子、電外科、注射美容等微創技術得到了飛速發展，使皮膚病學科煥發了新的活力。從事皮膚和體表器官修復和重建的皮膚科醫生和整形外科醫生逐年增多，它們的治療界限和治療手段日益模糊，逐漸形成了一門新的科學—皮膚修復重建科學，它的基本原則和觀念會被更多的皮膚科醫生和整形外科醫生所接受。
在古代的印度，割鼻之風盛行，造成很多鼻畸形，制瓦匠逐漸發明了額部正中皮瓣造鼻術。在文藝復興時期，被西方醫學家稱為整形外科之父的義大利Bologna大學的著名解剖學家、外科教授Gaspar Tagliacocci（1546~1599）已能用上臂單蒂皮瓣進行鼻再造，並將這項技術詳細寫在他的外科手術學專著內。在近代歐洲有許多有才華的外科大師也從事了一些鼻、眼瞼、口唇、等體表器官缺損的再造。
由於兩次世界大戰的爆發，皮膚燒傷、面容被毀、肢體殘缺的傷員增多，許多的缺損的皮膚及體表器官需要修復和重建，隨著麻醉的發展，各種抗生素的相繼出現，取皮機的發明等使現代的整形外科飛速發展。五十年代由於人們生活水平的提高，對容貌整容的需要逐漸增多，一些才華出眾的再造整形醫師就逐漸轉向體表器官的美容外科專業，1967年，成立美容整形外科學會的倡議者Simon Fredricks醫師和John Lewis醫師提出，組織一個完全由整形外科學會認證的、合格的整形外科醫師組成、全部致力於美容外科的專業學會的計劃。此後不久學會成立，稱為美容外科醫師協會(the Society of Aesthetic Surgeons)。發起成員有28人組成，其中有美國公認的美容外科先驅者。學會的第一次學術會議於1969年在Miami召開，有100名會員和客人參加,在這次會議上，改名為美國美容整形外科學會（American Society for Aesthetic Plastic Surgery）。更名的理由是強調這一新的美容整形外科學會的成員都是經學會認證的整形外科醫師。「也考慮到這一新領域主要是在再造整形外科的基礎上建立起來的，以阻止那些沒有接受過合法整形外科培訓的醫師進入。隨後，美容整形外科學會、美容整形外科雜誌、美容整形外科書籍在各已開發國家紛紛出現並蓬勃發展。使皮膚及體表器官的美容整形修復重建再造，得到了極大的發展。
另一條主線是在六十年代中期開始發展的皮膚病外科，在歐美已開發國家的皮膚研究所和私人診所，由一些經過整形外科或其他外科培訓的醫生，採用外科的方法治療皮膚疾患，使皮膚疾病的診斷和治療手段得到了發展，1967年由Frederic Mohs及其同事創建了美國化學外科學院（現在的美國Mohs顯微描記外科和皮膚腫瘤學院）。1970年美國皮膚病外科協會（ASDS）誕生。1975年Perry Robins 博士創辦了皮膚病外科和腫瘤雜誌（現在的皮膚病外科學雜誌）。1978年成立了世界皮膚病外科學會（ISDS）。莫氏顯微描記外科是皮膚病外科里程碑式的發展，對皮膚腫瘤的外科治療是一個巨大的貢獻。隨著人們生活水平的提高，而皮膚作為人體最大的器官，皮膚的疾患和皮膚的老化、皮下脂肪的堆積、毛髮的脫失等都嚴重影響著人們的外觀，人們開始對自己的外貌感到不滿，使一些皮膚美容技術得到了發展和完善，如皮膚老化除皺術、上下眼瞼皮膚除皺術、皮下脂肪抽吸術、毛髮移植術、皮膚磨削術、化學脫皮術、注射美容和組織填充美容、光電技術等。皮膚病外科也使皮膚疾病的治療由單一的藥物物理治療，增添了新的手術治療手段；精湛的外科修復與重建技術和尖端科學技術的融入使皮膚外科學以前所未有的速度向前發展。
面部皮膚軟組織以及眼周、鼻、耳、唇等多個體表器官異體移植經過多年的努力，取得了驚人的進步。2005年11月27日在法國北部城市亞眠市的醫院裡Jean-Michel Dubernard醫生領導的整形外科小組為一名患者實施了世界首例異體面部部分移植術。標誌著異體面部移植治療某些嚴重毀容邁出了決定性的一步。接受移植的是一名38歲的女性患者，2005年5月其面部被犬嚴重咬傷，鼻、唇和下頜的皮膚及肌肉大面積缺損，進食、說話等功能也受到嚴重影響。手術是從一名腦死亡患者面部取得了相應部位的皮膚和肌肉移植至受體的面部，以顯微外科手段吻合血管、神經和肌肉，術後情況良好。
隨著現代醫學的高速發展，皮膚及體表器官修復重建技術將越來越成熟，同時人工培養的皮膚組織和體表器官將逐步應用於臨床。
目前我們所作的皮膚及體表器官修復與再造的組織來源，大多來自自體組織或異體組織以及組織代用品。為了能得到源源不斷的人體組織及體表器官，從事組織工程研究的科學家們，利用細胞生物學、分子生物學以及材料科學等最新技術，開始研究用人工培養的辦法培養出人體需要的正常組織和器官，未來的醫院就像一個修配廠，為患者提供備用的零部件，根據病人的缺失情況，提供不同的缺失組織和器官。美國一家公司研製、命名為「Apligraf」的人工皮膚是最先面市的組織工程產品。
二、我國的皮膚外科修復與重建的發展回顧
公元前我國晉書有關於唇裂的手術記載，在漢代以前即有穿耳戴環的記錄。由於封建的保守思想，認為身體髮膚受之父母，不敢損傷觀念的影響，中國人不象西方人那麼容易接受體表器官的修復與重建手術。
我國的皮膚及體表器官的修復與重建外科是從抗日戰爭開始發展，抗美援朝戰爭後逐漸壯大。老一輩的整形外科專家宋儒耀、張滌生、汪良能、朱洪蔭、王大玫等奠定整形外科的發展。1942年華西醫科大學牙科醫學院的青年講師宋儒耀派往美國進修整形外科，1948年回國後在醫學院講授整形外科和頜面外科，標誌著中國整形外科學的開端，也使我國成為當時亞洲第一個有整形外科教授和整形外科課程的國家。同時，1948年，美國著名整形外科專家韋波斯特醫師在上海舉辦過為期兩個月的整形外科學習班，我國的朱洪蔭、張滌生和曾子耀三位教授為其學員並開展了整形外科工作。1950年由於抗美援朝戰爭中傷員的需要，在全國紛紛建立整形外科，最早成立的是華西大學整形和頜面外科、北京醫學院成形外科、北京醫學院口腔系口腔外科、中國協和醫院整形外科、上海第九人民醫院整復外科、西安第四軍醫大學整形外科。1957年北京成立了中國醫學科學院整形外科醫院和整形外科研究所。由於北京整形醫院從創建到現在始終與中國整形外科的興衰密切相關，所以它的歷史足以代表我國整形外科發展的大部分經過。1979年北京整形醫院重建於風景秀麗的北京八大處，成為當今世界上最大的一所整形外科醫院。五十年代發明了連續取皮、一次手術完成全臉燒傷植皮和全手燒傷植皮的新技術。六十年代能一次手術再造耳朵、眼瞼、嘴唇、頜骨、乳房、陰莖、陰道等，得到外國同行的高度讚許。在齶裂修復方面，提出上提理論和方法，取得了較傳統的後推方法更好的語言效果。在重度上瞼下垂矯正方面，採用額肌瓣直接移植的方法代替常規的筋膜帶懸吊術，取得了更好效果。在顯微外科方面與瀋陽同道推廣的游離移植前臂皮瓣，已為世界各國所採用，並稱為中國皮瓣。
再造整形外科是美容外科的先驅和基礎，沒有過去的再造整形外科，就不可能有現在的美容外科。美容外科是遵循著美學原則對皮膚及體表器官修復重建手術的升華。我國的美容外科經過十餘年的發展在重瞼成形術、隆鼻術、面部除皺術、隆乳術和腹壁整形等方面取得了良好的效果。
我國的再造整形外科從建國到現在得到了極大的發展並取得了舉世矚目的成績。而美容外科是在黨的十一屆三中全會以後，由於人們生活水平的不斷提高，溫飽問題得到了基本解決，人們開始關注自己的容貌，於是美容外科在全國迅速發展和壯大。全國各大醫院紛紛成立了整形外科和美容外科，1984年初成立了我國最早的美容外科專科醫院北京黃寺美容外科醫院。1990年中華醫學會醫學美容分會成立並主辦了學術期刊中華醫學美容雜誌，真實反應了我國醫學美學與美容學領域各學科進展和動態。2003年中國醫師協會美容與整形醫師分會在上海成立，標誌著我國的美容與整形走向規範化。皮膚及體表器官的整形修復重建再造手術是整形再造外科和美容外科最主要的內容。
八十年代末和九十年代初，全國各大醫院以及皮膚病研究所、皮膚病專科醫院相繼成立了皮膚外科，經過整形外科培訓的皮膚科醫師對皮膚病進行手術治療，使皮膚疾病的治療由單一的藥物和物理治療，增添了新的治療手段。對一些有礙美容的皮膚疾患的手術治療方法進行了大膽的探索，取得了一定的成績。1980年開始，皮膚外科的手術、雷射、冷凍等一些特殊操作應用到了皮膚疾患的治療。80年代皮膚外科的有兩位代表人物，一位是上海市曙光醫院的石光海教授治療酒渣鼻取得了顯著的效果，另一位是上海市長海醫院的王高嵩教授發明了一系列皮膚外科手術器械並對磨削術進行了大量的實踐和研究。1986年，中國醫學科學院皮膚病研究所在國內首創獨立的皮膚外科，主要通過外科手術來治療皮膚病。1986年10月，上海長海醫院曙光醫院等籌辦了全國首屆皮膚外科學術交流會，在會上王高嵩教授明確提出了皮膚外科的概念。由於人們生活質量的提高，對皮膚美容外科提出了更高的要求，使一些皮膚美容手術得到了發展和完善，如皮膚老化美容術、上下眼瞼皮膚除皺術、皮下脂肪抽吸術、毛髮移植術等。高科技的發展，使微創技術成為可能，如雷射、光子技術等，使從事皮膚病的一些臨床醫生，開始了美容皮膚科學的工作，對皮膚的瑕疵進行美容修復。由於尖端科技的融入和治療創傷小等優點，更加為廣大患者接受，正以前所未有的高速度向前發展。2008年4月成立了中國中西醫結合皮膚外科學組，2009年5月成立了中國醫師協會皮膚科分會皮膚外科學組，標誌著皮膚外科走向規範化。
惡性皮膚腫瘤在歐美國家的白種人高發，在美國每5個美國人就有一個在其一生患上皮膚癌。近年來由於社會人口的老齡化、環境污染、以及大氣臭氧層破壞、生活方式的改變等原因，我國的皮膚癌發病率逐年上升，特別是頭面部的皮膚癌對人類健康和容貌危害最大。手術切除整形修復治療是皮膚惡性腫瘤的首選治療方法，標準的手術切除即擴大切除術，手術切除的範圍和深度較大，去除的正常組織多，特別是頭面部皮膚癌，雖然手術切除的範圍和深度可以保守些，但無法確定是否能切除乾淨。莫式顯微描記外科技術逐漸被大多數的整形外科和皮膚外科醫生所接受，由於術中冰凍水平切片可以在顯微鏡下檢測腫瘤組織是否切除乾淨，並能定位切除殘餘腫瘤，不會導致手術切口無畏的擴大。這種外周邊界完全由組織學確定的腫瘤切除方法，使皮膚修復與重建技術和皮膚腫瘤治療發生了里程碑式的進步。
2003年，美容外科市場運作了一項人造美女計劃。一位年輕女性，為追求完美而接受了一次獨特的自我改造即通過多次手術使自己的眼睛、鼻子、下頜、乳房、腹部、小腿和皮膚變得更加美麗。在人造美女的總設計師周剛教授的領導下，北京伊美爾健翔醫院開展了一項名為人造美女的計劃：於2003年對一位24歲的形象代言人郝璐璐進行了多次多項美容整形手術。伊美爾醫學美容連鎖機構進行的人造美女的計劃極大地促進了中國美容整形外科的發展。
2003年，南京軍區南京總醫院燒傷整形科的姜會慶教授等為一例因惡性腫瘤廣泛切除頭面部組織的患者施行了大面積異體頭面部組織移植。手術患者為女性，72歲，於2000年10月發病，2002年10月行病灶切除手術，術後病理診斷為惡性黑色素瘤。患者此後接受多次手術及化療、免疫治療，移植術前患者頭頂部肉芽創面和裸露顱骨分別約有2.5%TBSA和0.5%TBSA，無內臟或顱內轉移徵象。供體取自血型相配的腦死亡患者。手術施行了同種異體全層頭皮及額顳部、乳突區、頜頸部（包括雙側耳廓）復合組織游離移植術，獲得成功。移植5個月後，患者死於原發腫瘤的肝轉移，死亡前移植組織成活狀態始終良好。
2006年4月14日西安第四軍醫大學西京醫院成功地為一位30歲雲南僳僳族男性患者實施了換臉手術。是全球首例男性患者的換臉手術。手術涉及顴部、鼻部、口唇部較多區域，移植的組織包括骨、軟骨、肌肉、皮膚、皮下組織、腮腺、神經等。患者兩年前遭遇黑熊襲擊，導致面部嚴重毀容。提供面部組織供體的是一名腦死亡的男性患者。
我國組織工程的研究受到了國家的高度重視，科學家們已經在人工軟骨、骨、皮膚、角膜等研究領域取得突破性進展。中國醫學科學院整形外科醫院院長曹誼林教授已成功地在裸鼠體內培育出人耳廓樣軟骨，在國際上引起了強烈反響。
皮膚及體表器官的修復和重建學科以及皮膚組織工程學是極具挑戰性的事業，它吸引著全世界的最優秀的醫生，從不同的角度和學科來詮釋它，使它以前所未有的速度向前發展，來實現人們心中的夢想。
科技的進步，使非手術治療領域取得了快速發展，消費者對於無創傷、無痛苦、恢復期短且效果明顯的非手術治療的需求越來越強烈。2007年7月1日在北京成立微創與抗衰老專家委員會。非手術治療領域包括物理方法如雷射、光子、電外科、射頻、超聲波、冷凍、文飾、注射填充等，化學方法如中胚層療法、藥物療法等，在皮膚修復與重建治療中所占的比例越來越大，大有超過手術治療的趨勢。
目前從事皮膚及體表器官修復與重建的皮膚科和整形外科醫生逐年增多，治療界限和治療手段日益模糊，將會逐漸形成一門新的科學—皮膚外科學，它主要是醫學美容學、皮膚科學與整形外科學的交叉學科，同時也需要多學科的配合。皮膚外科作為皮膚科學的亞學科，它的許多觀念和基本原則將逐漸被越來越多的皮膚科醫生、皮膚外科醫生、美容外科醫生、整形外科醫生、醫學美容科醫生所接受。
第二節皮膚外科學的概念和特點及治療範圍
皮膚外科作為皮膚科學的一個重要分支之一，最近幾年得到了迅速發展。皮膚外科的發展大大滿足了的皮膚科患者和求美就診者的需求，同時也極大豐富和完善了皮膚科學的發展。皮膚外科不同於醫學美容和整形外科。
醫學美容（medical cosmetology）是指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術對人的容貌和人體各部位形態進行的修復和再塑。它不同於生活美容利用化妝等物理方法進行的修飾，也不同於一般臨床以功能恢復為最終目的。
醫學美容是醫學的一個重要組成部分和美容學的一個分支，涉及醫學、美學、心理學等學科。分為美容整形外科學、美容皮膚科學、美容牙科學。凡是通過醫學手段改變人體在審美學所顯示的不足的美容方法，都屬於醫學美容的範疇。
美容外科學（Aesthetic Plastic Surgery）是一門以美學理論為指導，運用醫學審美和外科技術，對正常人體解剖生理範圍內的缺陷進行再塑，以增進其形態美感，使求美者的心理在新的基礎上達到平衡。是醫學美容的一部分，是一個獨立學科。
整形外科學是外科學的一個分支，又稱整復外科或成形外科，治療範圍主要是皮膚軟組織、肌肉及骨骼等創傷、疾病、先天性或後天性組織或器官的缺損與畸形。治療包括修復與再造兩個內容。以手術方法進行自體的各種組織移植為主要手段，也可採用異體、異種組織或組織代用品來修復各種原因造成的組織缺損或畸形，以改善或恢復生理功能和外貌。
皮膚科學是研究皮膚疾病的病因、病理及其發展規律，去除疾病，恢復健康的科學。
美容皮膚科學源於皮膚科學。皮膚科學的基本理論、基本技術方法是美容皮膚科學的基礎。但兩者又有一定的區別。皮膚科學側重研究皮膚疾病的病因、病理及其發展的規律。而美容皮膚科學則主要研究損容性皮膚病對人的心理、容貌和形體的影響，以去除疾病，調整皮膚的功能與結構，提高心理素質，維護改善、修復和再塑人體皮膚的健美，增進人的生命力美感，提高生命質量為基本實施目標。
皮膚外科（狹義）屬於皮膚科範疇，主要用於皮膚良性和惡性腫瘤診斷和手術治療、處理皮膚的創傷和炎症、活組織取材、改善和恢復某些皮膚功能異常及糾正某些美容上的缺陷。常見皮膚外科手術包括磨削術、切割術、毛髮移植術、皮膚腫瘤的莫斯顯微外科手術、體表外科手術（如皮膚或淋巴結活檢、皮膚腫瘤、囊腫、切開引流、拔甲等）、腋臭手術等。
皮膚外科學（廣義）是一門以醫學、美學理論為指導，以無創或微創無痛技術為原則開展手術治療和非手術治療（物理方法如雷射、光子、電外科、射頻、超聲波、冷凍、文飾、注射填充等，化學方法如中胚層療法、藥物療法等）來對皮膚及體表器官進行修復和重建，使皮膚及體表器官完整和健美的科學。治療範圍包括皮膚及體表器官良性和惡性腫瘤的診斷和治療及術後的修復與重建，皮膚的創傷如外傷、燒傷、燙傷等以及皮膚炎症的早期和晚期的處理、活體組織取材，改善和恢復某些皮膚功能異常及糾正某些美容上的缺陷和治療一些有礙美容的皮膚疾病，使皮膚及體表器官完整和健美。以有創或微創的手術方法和無創的非手術方法作為治療的主要手段，也可採用自體皮膚組織移植或組織代用品修復和重建各種原因所造成的皮膚組織缺損或畸形及美容缺陷，以達到皮膚完整和健美的目的。皮膚及體表器官的修復與重建科學的精髓是皮膚移植、皮瓣技術、無創或微創無痛技術、再生與皮膚組織工程學。無創或微創是皮膚外科的發展方向。
皮膚外科是皮膚科的亞專業之一。皮膚外科醫生必須經過皮膚科學與整形外科學嚴格的雙重培訓，並不斷地提高美學修養，才能成為皮膚外科修復與重建方面的合格醫生。
第三節皮膚的完整和健美是人體美的第一步
皮膚是人體最大的器官，它完整地覆蓋於身體表面，皮膚不僅是一個包裝器官而且還是一個審美器官，健康的皮膚體現了一個人的整體美，容光煥發，富有青春的魅力；皮膚也是體表器官最表淺的組織，最能襯托出局部器官的魅力。皮膚的疾患和缺損會嚴重影響著外觀並會損害到深部的組織和器官，造成體表器官的畸形。無論是全身還是局部的某個部位和器官，皮膚的完整和健美是人體美的第一步。
皮膚的疾患會嚴重影響著外觀，有礙美容。當皮膚發生疾病如全身性的銀屑病，周身的紅斑鱗屑，皮膚感染如生瘡流膿。特別是面部皮膚疾患嚴重影響著容貌，如面部的色斑、巨大痣、血管瘤、面部瘢痕、痤瘡及痤瘡遺留的凹陷性瘢痕、酒渣鼻等。只有健康的皮膚才是自然的和美麗的。
皮膚對人體有保護作用，皮膚的缺損會影響人體健康，嚴重時會危及生命。創傷、燒傷及皮膚化膿性感染等均可造成皮膚缺損，對人體健康會產生不同程度的影響。小的皮膚缺損，主要表現有局部創面的滲出，電解質、血漿蛋白的丟失，感染，癒合困難，遷延時日，或癒合後遺留瘢痕或關節屈式攣縮畸形，造成功能障礙或影響外觀。較大面積的皮膚損傷，在早期可有大量體液、血漿蛋白等的丟失，是造成病人消耗、貧血、低蛋白血症、營養不良、衰竭，以致全身抵抗力下降的重要原因。皮膚缺損後的創面又是細菌生長繁殖的良好環境，若持續存在化膿感染，創面內往往伴有壞死組織或不健康的肉芽組織，局部滲出增加，更加重全身消耗與衰竭，甚至誘發敗血症。這種情況下的皮膚損害可以危及生命。
體表器官需要完整和健美的皮膚去覆蓋，如一雙美麗的眼睛需要質地完美的皮膚，光澤無老化，雙眼皮形態清晰，具有靜態美和動態美。皮膚組織又是體表器官修復重建最好的和必需的材料。女性健美的乳房，不僅包括乳房的形態豐滿挺拔，也要求覆蓋其上的皮膚組織質地柔軟，光澤有彈性，沒有皮膚疾病。
因此，只有健康和完整的皮膚才是美麗的，才能更好的襯托出體表器官的魅力。
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