遺贈人：_____，男，_____歲，籍貫 ，住址 ， 職業 。
扶養人：_____，男，_____歲，籍貫 ，住址 ， 職業 。
_____因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某地連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__________照顧。經雙方邀約，願意遺贈扶養協議，並請村長_____，村調解委員會__________代書，雙方承諾履行以下協議：
一、_____願將自己的瓦房三間、豬圈一個，建築面積為_____平方米，以及房屋中的一切家具雜物(計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立櫃各一個、木凳六個、水桶一挑、小家具若干件)全部贈給_____。_____在_____去世後即受領上述全部財產。
二、_____保證繼續悉心照顧_____，讓老人安度晚年。至_____去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_____的飲食起居的一切照顧由_____承擔。_____去世後由_____負責送終安葬。
三、本協議自簽訂之日起生效。
本協議一式_____份，_____、_____各執一份，村長_____保存一份。
立遺囑扶養協議人：
__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
證明人：
__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
扶養人：_____，男，_____歲，籍貫 ，住址 ， 職業 。
_____因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某地連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__________照顧。經雙方邀約，願意遺贈扶養協議，並請村長_____，村調解委員會__________代書，雙方承諾履行以下協議：
一、_____願將自己的瓦房三間、豬圈一個，建築面積為_____平方米，以及房屋中的一切家具雜物(計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立櫃各一個、木凳六個、水桶一挑、小家具若干件)全部贈給_____。_____在_____去世後即受領上述全部財產。
二、_____保證繼續悉心照顧_____，讓老人安度晚年。至_____去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_____的飲食起居的一切照顧由_____承擔。_____去世後由_____負責送終安葬。
三、本協議自簽訂之日起生效。
本協議一式_____份，_____、_____各執一份，村長_____保存一份。
立遺囑扶養協議人：
__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
證明人：
__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
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