摘 要：
目的 分析泌尿外科後腹腔鏡手術患者術後發生球結膜水腫的危險因素。方法 收集2018年9月至2019年12月在山西醫科大學第一醫院接受泌尿外科後腹腔鏡手術患者的臨床資料，按術後是否發生球結膜水腫分為球結膜水腫組與未發生球結膜水腫組。對患者相關資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，繪製ROC曲線並計算曲線下面積。結果 825例患者中術後球結膜水腫85例（10.3%）。單因素分析顯示，與對照組相比，腎癌手術占比明顯增高，術中出血量、輸液量明顯增多，折刀位頭低角度增大，手術時間明顯延長。CO2氣腹壓力升高、氣管插管5 min後、側臥折刀位5 min後、恢復平臥位前、氣腹結束並恢復平臥位後5 min時PETCO2明顯增高（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示：折刀位頭低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001），手術時間（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）,CO2氣腹壓力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001），側臥折刀位5 min後的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001)是導致患者術後球結膜水腫的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示：折刀位頭低角度（AUC=0.744,P<0.001，靈敏度為0.624，特異度為0.765），手術時間（AUC=0.868,P<0.001，靈敏度0.882，特異度0.724）,CO2氣腹壓力（AUC=0.855,P<0.001，靈敏度0.765，特異度0.818），側臥折刀位5 min後的PETCO2(AUC=0.818,P<0.001，靈敏度0.906，特異度0.612)對術後球結膜水腫具有一定診斷效能。結論 折刀位頭低角度大、手術時間長、高CO2氣腹壓力、側臥折刀位5 min後高PETCO2是泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的獨立危險因素。
關鍵詞:後腹腔鏡;球結膜水腫:危險因素;
Risk factors of postoperative chemosis in patients undergoing retroperitoneoscopic
laparoscopic surgery
Liu Simin Yang Baozhong Gao Lihong Zhang Yanpeng
Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University
Abstract：
Objective To analyze the risk factors for postoperative chemosis in patients undergoing urological retroperitoneoscopic surgery. Methods The clinical data of patients who received urological retroperitoneoscopic surgery in the First Hospital of Shanxi Medical University from September 2018 to December 2019 were collected and divided into chemosis group and without chemosis group according to whether postoperative chemosis occurred. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on patient-related data, ROC curves were plotted and the area under the curve(AUC) was calculated. Results Among the 825 patients, 85(10.3%) had postoperative chemosis.Univariate analysis showed that compared with the control group, the proportion of renal cancer surgery was significantly higher, the intraoperative blood loss and infusion volume was significantly increased, the low angle of the jackknife head was increased, the operation time was significantly prolonged, and the CO2 pneumoperitoneum pressure, PETCO2 were significantly higher after 5 min of endotracheal intubation, after 5 min of lateral jackknife position, before restoring the supine position, at the end of pneumoperitoneum and 5 min after restoring the supine position(P<0.05). Logistic regression analysis showed that: low angle of the head in the jacket position(OR=2.967, 95%CI: 1.825 to 4.826, P<0.001), operation time(OR= 30.673, 95% CI: 3.861 to 243.676, P=0.001), CO2 pneumoperitoneum pressure(OR=8.371, 95% CI: 3.126 to 22.418, P<0.001), and PETCO2 after 5 min in the lateral jacket position(OR=1.931, 95%CI: 1.453 to 2.565, P<0.001) were independent risk factors leading to postoperative chemosis in patients. ROC curve analysis showed that: low angle of the folding knife head(AUC=0.744, P<0.001, sensitivity 0.624, specificity 0.765), operation time(AUC=0.868, P<0.001, sensitivity 0.882, specificity 0.724), CO2 pneumoperitoneum pressure(AUC=0.855, P<0.001, sensitivity 0.765, specificity 0.818), PETCO2 after 5 min of lateral recumbent folding knife position(AUC=0.818, P<0.001, sensitivity 0.906, specificity 0.612) had some diagnostic efficacy for postoperative chemosis. Conclusion Large low angle of jackknife position, long operation time, high CO2 pneumoperitoneum pressure and high PETCO2 after 5 min of lateral jackknife position are independent risk factors of chemosis after retroperitoneoscopic urological surgery.
Keyword：
Retroperitoneoscopy; Chemosis; Risk factors;
球結膜水腫常見於眼科手術術後，還常見於術中採用特殊體位的泌尿外科後腹腔手術術後。術後球結膜水腫會使患者甦醒後睜眼困難，影響患者甦醒質量，嚴重的球結膜水腫會導致患者眼瞼無法閉合甚至需要進行手術治療，給患者造成緊張和不適[1]。有文獻表明，術中採用特殊體位、手術時間、術中輸液量等因素與患者術後球結膜水腫的發生密切相關[2,3]。然而，目前關於泌尿外科後腹腔鏡術後患者球結膜水腫的研究較少。本研究旨在分析泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的可能原因，以期為今後有效預防和控制術後球結膜水腫的發生提供參考。
資料和方法
一、一般資料
收集2018年9月至2019年12月在山西醫科大學第一醫院行泌尿外科後腹腔鏡手術患者資料。病例排除標準：（1)ASAⅣ級及以上；（2）術前血氣檢查不在正常範圍內；（3）既往存在眼病，結膜炎或眼球內感染史，眼科手術史；（4）有第七腦神經麻痹、甲狀腺疾病、腎炎、充血性心力衰竭或低蛋白血症的病史；（5）術後全身狀況不穩定；（6）臨床資料不完善。最終收集825例患者臨床資料，其中術後發生球結膜水腫的患者85例，未發生球結膜水腫的患者740例，按1∶2的比例選取年齡（±3歲）的未發生球結膜水腫的170例患者作為對照組。本研究所有患者信息通過病歷系統和手術麻醉信息系統獲得。手術均由經驗豐富的高年資主任醫師完成。本研究得到山西醫科大學第一醫院倫理委員會批准，所有患者術前簽署知情同意書。
二、診斷標準
本研究採用臨床中最新的球結膜水腫診斷及嚴重程度分級方法[4]。球結膜呈水波樣或水皰樣腫脹即可診斷為球結膜水腫，且以下眼瞼球結膜水腫多見。關於球結膜水腫嚴重程度分級標準如下：（1）無球結膜水腫：沒有發生球結膜水腫；（2）輕度球結膜水腫：結膜僅有輕微的水波樣光澤和突起，未形成明顯水皰；（3）中度球結膜水腫：有更明顯的結膜脫垂，水腫呈水皰狀，但眼瞼正常閉合不受影響；（4）重度球結膜水腫：結膜的脫垂會影響眼瞼的正常閉合，人為輔助閉合不能。本研究中球結膜水腫的診斷及嚴重程度分級均以未受壓一側為準，以避免體位壓迫對球結膜水腫的影響。手術結束患者送至麻醉恢復室後，即刻由兩名受過專業培訓的麻醉醫師共同對其進行球結膜水腫的診斷及嚴重程度分級。
三、資料收集
通過查閱病歷和手術麻醉信息系統，收集患者圍術期相關資料：性別、年齡、BMI、ASA分級、合併症；術前實驗室檢查：血肌酐濃度、血尿素濃度、血漿白蛋白濃度；手術類型、折刀位頭低角度（上半身與水平面的夾角）；術中變量：CO2氣腹壓力、手術時間、出血量、補液量（包括晶體液和膠體液）、術中幾個時刻的PETCO2(氣管插管後5 min、側臥折刀位後5 min、恢復平臥位前、氣腹結束平臥位後5 min）。
四、統計分析
使用spss 25.0進行統計學分析。服從正態分布的計量資料採用表示，兩組之間比較採用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料採用M(IQR）表示，兩組之間比較採用獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；計數資料採用例（%）表示，兩組之間比較採用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法；將單因素分析P<0.05的變量代入二元Logistic回歸模型，探索球結膜水腫的影響因素。對Logistic獨立影響因素進行ROC曲線分析探索各指標的診斷價值。研究設定檢驗水準α=0.05,P<0.05認為差異具有統計學意義。
結果
一、一般情況
825例患者中，球結膜水腫組85例（10.3%），其中輕度11例、中度67例、重度7例。
二、單因素分析
1. 兩組患者術前資料比較
兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、糖尿病等合併症、白蛋白濃度、血肌酐濃度、血尿素濃度等方面無統計學意義（P>0.05，表1）。
2. 兩組患者術中資料比較
兩組患者手術類型構成情況、折刀位頭低角度、手術時間、輸液量、出血量、CO2氣腹壓力、氣管插管後5 min、側臥折刀位後5 min、恢復平臥位前、氣腹結束並恢復平臥位後5 min的PETCO2，差異有統計學意義（P<0.05，表2)
3. 多因素分析
二元Logistic回歸分析結果顯示折刀位頭低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001）、手術時間（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）、CO2氣腹壓力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001）、側臥折刀位後5 min的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001）是術後球結膜水腫的獨立影響因素（表3）。
4. ROC曲線分析
ROC曲線分析結果顯示：折刀位頭低角度（AUC=0.744,95%CI:0.677～0.811，靈敏度0.624，特異度0.765,P<0.001）、手術時間（AUC=0.868,95%CI:0.820～0.915，靈敏度0.882，特異度0.724,P<0.001）、CO2氣腹壓力（AUC=0.855,95%CI:0.808～0.901，靈敏度0.765，特異度0.818,P<0.001）、側臥折刀位後5 min PETCO2(AUC=0.818,95%CI:0.766～0.870，靈敏度0.906，特異度0.612,P<0.001）對術後球結膜水腫具有一定的診斷效能（表4，圖1）。
討論
泌尿外科後腹腔鏡手術具有創傷小，術中失血量少，術後恢復快，切口外觀好等優點。CO2人工氣腹和特殊的側臥折刀位為後腹腔鏡手術提供了開闊視野，然而長時間的側臥折刀位和CO2氣腹會造成眼內壓增高[5]，會導致術後球結膜水腫。Molloy等[6]提出當患者出現球結膜水腫時，眼內壓可能已較基線升高3.4倍。因此，術後球結膜水腫可作為眼內壓升高的預測指標。而眼內壓和顱內壓呈現正相關，眼內壓對患者顱內壓變化具有重要的監測作用[7]。因此球結膜水腫在一定程度上可以反映腦水腫的狀態，需引起重視。本研究表明泌尿外科患者術後球結膜水腫的獨立影響因素包括折刀位頭低位角度、手術時間、CO2氣腹壓力、側臥折刀位後5 min的PETCO2。
本研究結果顯示側臥折刀位頭低角度為術後球結膜水腫的獨立危險因素。體位是導致眼內壓升高最主要的原因[8]，且眼內壓與頭低角度直接相關[9]。卞春等[10]在後腹腔鏡手術中發現採取較小的側臥折刀位可以有效地降低手術體位導致的眼壓的變化，術後球結膜水腫的發生率降低，這與本研究結果一致。這是由於患者採用側臥折刀位時頭部低於身體部位，眼部靜脈和淋巴回流受阻，造成靜脈血液淤積，眼內壓升高，而且由於頸內靜脈與眼眶靜脈沒有瓣膜，隨著頭低角度的增加，靜脈淤血加重，造成眼內壓進一步升高，導致術後球結膜水腫。本研究ROC曲線分析顯示折刀位頭低角度對術後球結膜水腫有診斷價值，當頭低角度>11.5°時，其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為62.4%和76.5%。因此術中採用較小的頭低角度可降低術後球結膜水腫的發生率。
本研究結果顯示手術時間是球結膜水腫的獨立危險因素。正常眼內壓為11～21 mm Hg,Mondzelewski等[11]在採用頭低腳高體位的機器人輔助腹腔鏡手術中發現手術1 h後患者眼內壓升高至17～53 mm Hg,150 min和240 min時眼內壓分別升高至24～52 mm Hg和24～55 mm Hg。手術時間是預測頭低位腹腔鏡手術時眼內壓升高的重要因素[6]。本研究的對象為泌尿外科後腹腔鏡手術患者，術中均採用側臥折刀位，手術時間較長時，患者由於長時間處於頭低狀態，頭部靜脈長時間回流受阻，靜脈淤血嚴重，患者長時間處於眼內壓升高狀態，導致術後球結膜水腫。本研究ROC曲線結果顯示手術時間對術後球結膜水腫有診斷價值，手術時間>1.65 h其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為88.2%和72.4%。
本研究結果顯示高CO2氣腹壓力是術後球結膜水腫的獨立危險因素。潘裕國等[12]在腹腔鏡膽囊切除術的研究中發現高CO2氣腹壓力會導致眼內壓升高，進而可引起術後球結膜水腫，與本研究結果類似。左艷霞等[13]指出高CO2氣腹壓力主要通過高碳酸血症和高腹內壓導致眼內壓的升高。CO2氣腹壓力升高時，經腹膜吸收的CO2增加，使術中PETCO2升高；高腹內壓使膈肌明顯上移，導致肺通氣不足，CO2排出困難，使術中PETCO2進一步升高，高PETCO2可導致眼內壓上升[14]。此外，腹內壓升高可引起下腔靜脈和腹主動脈及其分支受壓，使其血流阻力增大，導致心臟前負荷減低，後負荷增加，引起心功能不全；心臟射血分數降低反射性引起交感神經興奮，使外周血管收縮，動脈血壓上升，進一步增加了心臟後負荷，使心功能進一步降低[15]。同時，動脈血壓上升可導致眼內壓升高。綜上所述，高CO2氣腹壓力可使動脈血壓上升、CO2排出受阻，眼內壓升高，最終引起術後球結膜水腫。因此術中採用低氣腹壓力或改變氣腹灌注氣體可減少氣腹壓力對眼內壓的影響，從而降低術後球結膜水腫的發生率。有研究表明深度肌松，低氣腹壓力可滿足外科醫師對手術操作空間的要求,且氣腹對機體PETCO2的影響相對更小[16]。Rammoha等[17]研究表明N2O氣腹比CO2氣腹對患者的術中平均動脈壓、PETCO2、每分鐘通氣量等方面影響更小，但由於此類研究開展時間較短，樣本量偏少，N2O是否可作為標準氣腹腹腔鏡手術的媒介仍需進一步研究。
本研究表明側臥折刀位後5 min的PETCO2是球結膜水腫的獨立危險因素。頭低位期間的PETCO2與術中眼內壓呈正相關[18]。頭低位期間高PETCO2會使術中眼內壓升高，術後球結膜水腫發生率增高。本研究ROC曲線分析發現側臥折刀位後5 min的PETCO2對術後球結膜水腫診斷價值較高，當側臥折刀位後5 min的PETCO2>37.5 mm Hg時，其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為90.6%和61.2%。
綜上所述，折刀位頭低角度大、手術時間長、高CO2氣腹壓力、側臥折刀位5 min後高PETCO2是泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的獨立危險因素。因此術中可以在滿足手術的需求的同時通過採用較小折刀位頭低角度，過度通氣，改變氣腹灌注氣體，降低氣腹壓力等來降低泌尿外科後腹腔鏡手術患者術後球結膜水腫的發生率。本研究作為一個單中心臨床研究，尚需大樣本、多中心的研究來確保預測結果的可靠性。
參考文獻
[1]陳春蓮何國龍,趙體玉.術中體位調整對全麻甲狀腺手術患者眼壓的影響[J].護理學雜誌,2017,32(16):50-51.
[2]覃華鳳綜合護理預防婦科腹腔鏡手術頭低腳高位引發眼球結膜水腫的效果觀察[J].中西醫結合護理(中英文),2019.5(4):119-122.
[3] Jeon YT,Park YO, Won HJ.et al. Effect of head position onpostoperative chemosis after prone spinal surgery[J],J Neurosurg Anesthesiol.2007.
19(1):1-4.
[4] McCord CD,Kreymerman P,Nahai F,et al.Management of postblepharoplasty chemosis[J].Aesthet Surg J,2013,33(5):654-661.
[5] Kiekens S. De Groot V,Coeckelbergh T,et al.Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressurein obstructive sleep apnea[J.Invest Ophthalmol Vis sci,2008,49(3):934-940.
[6] Molloy BL,Cong X,Watson C .Preventive dorzolamide timolol for rising intraocular pressure during steep trendelenburg position surgeryY[J].AANA J,2016,84(3):189-196.
[7]王寶,李斌,白映紅等眼內壓測定監測顱內壓變化的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜誌,2018, 5(92):83.
[8] Vitish-Sharma P,Acheson AG, King AJ .Intraocular pressure during robotic-assisted laparo scopic procedures utilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2017.26(2):e122.
[9] Prata TS, De Moraes CG ,Kanadani FN,et al.Posture-induced intraocular pressure changes:considerations regarding body position in glaucomapatients[J]. Surv Ophthalmol,2010,55(5):445-453.
[10]卞春，徐潔,胡雪萍改良側臥折刀位對後腹腔鏡手術患者術中眼壓增高的影響[J]實用臨床醫藥雜誌，2018,22(9):96-97,100.
[11] Mondzelewski TJ,Schmitz JW,Christman MS,et al.Intraocularpressure during rob otic- assisted laparoscopic procedures uilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2015,24(6):399-404.
[12]潘裕國錢以德,衛智強.不同氣腹壓力對全麻下腹腔鏡膽囊切除術病人眼壓的影響[J].臨床和實驗醫學雜誌,2010, 9(20):1529-1531.
[13]左艷霞秦壽澤腹腔鏡手術與眼內壓變化的研究現狀與進展[J]河北醫科大學學報,2016,37(6):740-744.
[14] Hofer CK,Zalunardo MP,Klaghofer R,et al.Changes in intrathoracic blood volume associated with pneumoperitoneum and po sitioning[J] ActaAnaesthesiol Scand,2002, 46(3):303 -308.
[15]羅新書，劉淑玲,勵秀武,等腹腔鏡手術氣腹壓力對機體影響的研究進展[J]臨床誤診誤治,2011,24(9)-88-90.
[16]胡芸.米克熱依賽買提，黃建成等不同肌松深度及氣腹壓勵對腹腔鏡下行膽囊手術操作空間的影響[J].廣東醫學,2020,41(2):184-188.
[17] Rammohan A,Manimaran AB,Manohar RR,et al Nitrous oxide for pneumoperitoneum:no laughing matter this! A prospective single blind casecontrolled study[J].Int J Surg,2011,9(2):173-176.
[18]周路陽，蔣忠腹腔鏡前列腺癌根治術患者術中眼內壓升高的多因素分析[J].臨床麻醉學雜誌,2013,29(4):331-333.
目的 分析泌尿外科後腹腔鏡手術患者術後發生球結膜水腫的危險因素。方法 收集2018年9月至2019年12月在山西醫科大學第一醫院接受泌尿外科後腹腔鏡手術患者的臨床資料，按術後是否發生球結膜水腫分為球結膜水腫組與未發生球結膜水腫組。對患者相關資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，繪製ROC曲線並計算曲線下面積。結果 825例患者中術後球結膜水腫85例（10.3%）。單因素分析顯示，與對照組相比，腎癌手術占比明顯增高，術中出血量、輸液量明顯增多，折刀位頭低角度增大，手術時間明顯延長。CO2氣腹壓力升高、氣管插管5 min後、側臥折刀位5 min後、恢復平臥位前、氣腹結束並恢復平臥位後5 min時PETCO2明顯增高（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示：折刀位頭低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001），手術時間（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）,CO2氣腹壓力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001），側臥折刀位5 min後的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001)是導致患者術後球結膜水腫的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示：折刀位頭低角度（AUC=0.744,P<0.001，靈敏度為0.624，特異度為0.765），手術時間（AUC=0.868,P<0.001，靈敏度0.882，特異度0.724）,CO2氣腹壓力（AUC=0.855,P<0.001，靈敏度0.765，特異度0.818），側臥折刀位5 min後的PETCO2(AUC=0.818,P<0.001，靈敏度0.906，特異度0.612)對術後球結膜水腫具有一定診斷效能。結論 折刀位頭低角度大、手術時間長、高CO2氣腹壓力、側臥折刀位5 min後高PETCO2是泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的獨立危險因素。
關鍵詞:後腹腔鏡;球結膜水腫:危險因素;
Risk factors of postoperative chemosis in patients undergoing retroperitoneoscopic
laparoscopic surgery
Liu Simin Yang Baozhong Gao Lihong Zhang Yanpeng
Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University
Abstract：
Objective To analyze the risk factors for postoperative chemosis in patients undergoing urological retroperitoneoscopic surgery. Methods The clinical data of patients who received urological retroperitoneoscopic surgery in the First Hospital of Shanxi Medical University from September 2018 to December 2019 were collected and divided into chemosis group and without chemosis group according to whether postoperative chemosis occurred. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on patient-related data, ROC curves were plotted and the area under the curve(AUC) was calculated. Results Among the 825 patients, 85(10.3%) had postoperative chemosis.Univariate analysis showed that compared with the control group, the proportion of renal cancer surgery was significantly higher, the intraoperative blood loss and infusion volume was significantly increased, the low angle of the jackknife head was increased, the operation time was significantly prolonged, and the CO2 pneumoperitoneum pressure, PETCO2 were significantly higher after 5 min of endotracheal intubation, after 5 min of lateral jackknife position, before restoring the supine position, at the end of pneumoperitoneum and 5 min after restoring the supine position(P<0.05). Logistic regression analysis showed that: low angle of the head in the jacket position(OR=2.967, 95%CI: 1.825 to 4.826, P<0.001), operation time(OR= 30.673, 95% CI: 3.861 to 243.676, P=0.001), CO2 pneumoperitoneum pressure(OR=8.371, 95% CI: 3.126 to 22.418, P<0.001), and PETCO2 after 5 min in the lateral jacket position(OR=1.931, 95%CI: 1.453 to 2.565, P<0.001) were independent risk factors leading to postoperative chemosis in patients. ROC curve analysis showed that: low angle of the folding knife head(AUC=0.744, P<0.001, sensitivity 0.624, specificity 0.765), operation time(AUC=0.868, P<0.001, sensitivity 0.882, specificity 0.724), CO2 pneumoperitoneum pressure(AUC=0.855, P<0.001, sensitivity 0.765, specificity 0.818), PETCO2 after 5 min of lateral recumbent folding knife position(AUC=0.818, P<0.001, sensitivity 0.906, specificity 0.612) had some diagnostic efficacy for postoperative chemosis. Conclusion Large low angle of jackknife position, long operation time, high CO2 pneumoperitoneum pressure and high PETCO2 after 5 min of lateral jackknife position are independent risk factors of chemosis after retroperitoneoscopic urological surgery.
Keyword：
Retroperitoneoscopy; Chemosis; Risk factors;
球結膜水腫常見於眼科手術術後，還常見於術中採用特殊體位的泌尿外科後腹腔手術術後。術後球結膜水腫會使患者甦醒後睜眼困難，影響患者甦醒質量，嚴重的球結膜水腫會導致患者眼瞼無法閉合甚至需要進行手術治療，給患者造成緊張和不適[1]。有文獻表明，術中採用特殊體位、手術時間、術中輸液量等因素與患者術後球結膜水腫的發生密切相關[2,3]。然而，目前關於泌尿外科後腹腔鏡術後患者球結膜水腫的研究較少。本研究旨在分析泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的可能原因，以期為今後有效預防和控制術後球結膜水腫的發生提供參考。
資料和方法
一、一般資料
收集2018年9月至2019年12月在山西醫科大學第一醫院行泌尿外科後腹腔鏡手術患者資料。病例排除標準：（1)ASAⅣ級及以上；（2）術前血氣檢查不在正常範圍內；（3）既往存在眼病，結膜炎或眼球內感染史，眼科手術史；（4）有第七腦神經麻痹、甲狀腺疾病、腎炎、充血性心力衰竭或低蛋白血症的病史；（5）術後全身狀況不穩定；（6）臨床資料不完善。最終收集825例患者臨床資料，其中術後發生球結膜水腫的患者85例，未發生球結膜水腫的患者740例，按1∶2的比例選取年齡（±3歲）的未發生球結膜水腫的170例患者作為對照組。本研究所有患者信息通過病歷系統和手術麻醉信息系統獲得。手術均由經驗豐富的高年資主任醫師完成。本研究得到山西醫科大學第一醫院倫理委員會批准，所有患者術前簽署知情同意書。
二、診斷標準
本研究採用臨床中最新的球結膜水腫診斷及嚴重程度分級方法[4]。球結膜呈水波樣或水皰樣腫脹即可診斷為球結膜水腫，且以下眼瞼球結膜水腫多見。關於球結膜水腫嚴重程度分級標準如下：（1）無球結膜水腫：沒有發生球結膜水腫；（2）輕度球結膜水腫：結膜僅有輕微的水波樣光澤和突起，未形成明顯水皰；（3）中度球結膜水腫：有更明顯的結膜脫垂，水腫呈水皰狀，但眼瞼正常閉合不受影響；（4）重度球結膜水腫：結膜的脫垂會影響眼瞼的正常閉合，人為輔助閉合不能。本研究中球結膜水腫的診斷及嚴重程度分級均以未受壓一側為準，以避免體位壓迫對球結膜水腫的影響。手術結束患者送至麻醉恢復室後，即刻由兩名受過專業培訓的麻醉醫師共同對其進行球結膜水腫的診斷及嚴重程度分級。
三、資料收集
通過查閱病歷和手術麻醉信息系統，收集患者圍術期相關資料：性別、年齡、BMI、ASA分級、合併症；術前實驗室檢查：血肌酐濃度、血尿素濃度、血漿白蛋白濃度；手術類型、折刀位頭低角度（上半身與水平面的夾角）；術中變量：CO2氣腹壓力、手術時間、出血量、補液量（包括晶體液和膠體液）、術中幾個時刻的PETCO2(氣管插管後5 min、側臥折刀位後5 min、恢復平臥位前、氣腹結束平臥位後5 min）。
四、統計分析
使用spss 25.0進行統計學分析。服從正態分布的計量資料採用表示，兩組之間比較採用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料採用M(IQR）表示，兩組之間比較採用獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；計數資料採用例（%）表示，兩組之間比較採用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法；將單因素分析P<0.05的變量代入二元Logistic回歸模型，探索球結膜水腫的影響因素。對Logistic獨立影響因素進行ROC曲線分析探索各指標的診斷價值。研究設定檢驗水準α=0.05,P<0.05認為差異具有統計學意義。
結果
一、一般情況
825例患者中，球結膜水腫組85例（10.3%），其中輕度11例、中度67例、重度7例。
二、單因素分析
1. 兩組患者術前資料比較
兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、糖尿病等合併症、白蛋白濃度、血肌酐濃度、血尿素濃度等方面無統計學意義（P>0.05，表1）。
2. 兩組患者術中資料比較
兩組患者手術類型構成情況、折刀位頭低角度、手術時間、輸液量、出血量、CO2氣腹壓力、氣管插管後5 min、側臥折刀位後5 min、恢復平臥位前、氣腹結束並恢復平臥位後5 min的PETCO2，差異有統計學意義（P<0.05，表2)
3. 多因素分析
二元Logistic回歸分析結果顯示折刀位頭低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001）、手術時間（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）、CO2氣腹壓力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001）、側臥折刀位後5 min的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001）是術後球結膜水腫的獨立影響因素（表3）。
4. ROC曲線分析
ROC曲線分析結果顯示：折刀位頭低角度（AUC=0.744,95%CI:0.677～0.811，靈敏度0.624，特異度0.765,P<0.001）、手術時間（AUC=0.868,95%CI:0.820～0.915，靈敏度0.882，特異度0.724,P<0.001）、CO2氣腹壓力（AUC=0.855,95%CI:0.808～0.901，靈敏度0.765，特異度0.818,P<0.001）、側臥折刀位後5 min PETCO2(AUC=0.818,95%CI:0.766～0.870，靈敏度0.906，特異度0.612,P<0.001）對術後球結膜水腫具有一定的診斷效能（表4，圖1）。
討論
泌尿外科後腹腔鏡手術具有創傷小，術中失血量少，術後恢復快，切口外觀好等優點。CO2人工氣腹和特殊的側臥折刀位為後腹腔鏡手術提供了開闊視野，然而長時間的側臥折刀位和CO2氣腹會造成眼內壓增高[5]，會導致術後球結膜水腫。Molloy等[6]提出當患者出現球結膜水腫時，眼內壓可能已較基線升高3.4倍。因此，術後球結膜水腫可作為眼內壓升高的預測指標。而眼內壓和顱內壓呈現正相關，眼內壓對患者顱內壓變化具有重要的監測作用[7]。因此球結膜水腫在一定程度上可以反映腦水腫的狀態，需引起重視。本研究表明泌尿外科患者術後球結膜水腫的獨立影響因素包括折刀位頭低位角度、手術時間、CO2氣腹壓力、側臥折刀位後5 min的PETCO2。
本研究結果顯示側臥折刀位頭低角度為術後球結膜水腫的獨立危險因素。體位是導致眼內壓升高最主要的原因[8]，且眼內壓與頭低角度直接相關[9]。卞春等[10]在後腹腔鏡手術中發現採取較小的側臥折刀位可以有效地降低手術體位導致的眼壓的變化，術後球結膜水腫的發生率降低，這與本研究結果一致。這是由於患者採用側臥折刀位時頭部低於身體部位，眼部靜脈和淋巴回流受阻，造成靜脈血液淤積，眼內壓升高，而且由於頸內靜脈與眼眶靜脈沒有瓣膜，隨著頭低角度的增加，靜脈淤血加重，造成眼內壓進一步升高，導致術後球結膜水腫。本研究ROC曲線分析顯示折刀位頭低角度對術後球結膜水腫有診斷價值，當頭低角度>11.5°時，其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為62.4%和76.5%。因此術中採用較小的頭低角度可降低術後球結膜水腫的發生率。
本研究結果顯示手術時間是球結膜水腫的獨立危險因素。正常眼內壓為11～21 mm Hg,Mondzelewski等[11]在採用頭低腳高體位的機器人輔助腹腔鏡手術中發現手術1 h後患者眼內壓升高至17～53 mm Hg,150 min和240 min時眼內壓分別升高至24～52 mm Hg和24～55 mm Hg。手術時間是預測頭低位腹腔鏡手術時眼內壓升高的重要因素[6]。本研究的對象為泌尿外科後腹腔鏡手術患者，術中均採用側臥折刀位，手術時間較長時，患者由於長時間處於頭低狀態，頭部靜脈長時間回流受阻，靜脈淤血嚴重，患者長時間處於眼內壓升高狀態，導致術後球結膜水腫。本研究ROC曲線結果顯示手術時間對術後球結膜水腫有診斷價值，手術時間>1.65 h其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為88.2%和72.4%。
本研究結果顯示高CO2氣腹壓力是術後球結膜水腫的獨立危險因素。潘裕國等[12]在腹腔鏡膽囊切除術的研究中發現高CO2氣腹壓力會導致眼內壓升高，進而可引起術後球結膜水腫，與本研究結果類似。左艷霞等[13]指出高CO2氣腹壓力主要通過高碳酸血症和高腹內壓導致眼內壓的升高。CO2氣腹壓力升高時，經腹膜吸收的CO2增加，使術中PETCO2升高；高腹內壓使膈肌明顯上移，導致肺通氣不足，CO2排出困難，使術中PETCO2進一步升高，高PETCO2可導致眼內壓上升[14]。此外，腹內壓升高可引起下腔靜脈和腹主動脈及其分支受壓，使其血流阻力增大，導致心臟前負荷減低，後負荷增加，引起心功能不全；心臟射血分數降低反射性引起交感神經興奮，使外周血管收縮，動脈血壓上升，進一步增加了心臟後負荷，使心功能進一步降低[15]。同時，動脈血壓上升可導致眼內壓升高。綜上所述，高CO2氣腹壓力可使動脈血壓上升、CO2排出受阻，眼內壓升高，最終引起術後球結膜水腫。因此術中採用低氣腹壓力或改變氣腹灌注氣體可減少氣腹壓力對眼內壓的影響，從而降低術後球結膜水腫的發生率。有研究表明深度肌松，低氣腹壓力可滿足外科醫師對手術操作空間的要求,且氣腹對機體PETCO2的影響相對更小[16]。Rammoha等[17]研究表明N2O氣腹比CO2氣腹對患者的術中平均動脈壓、PETCO2、每分鐘通氣量等方面影響更小，但由於此類研究開展時間較短，樣本量偏少，N2O是否可作為標準氣腹腹腔鏡手術的媒介仍需進一步研究。
本研究表明側臥折刀位後5 min的PETCO2是球結膜水腫的獨立危險因素。頭低位期間的PETCO2與術中眼內壓呈正相關[18]。頭低位期間高PETCO2會使術中眼內壓升高，術後球結膜水腫發生率增高。本研究ROC曲線分析發現側臥折刀位後5 min的PETCO2對術後球結膜水腫診斷價值較高，當側臥折刀位後5 min的PETCO2>37.5 mm Hg時，其預測術後球結膜水腫的靈敏度和特異度分別為90.6%和61.2%。
綜上所述，折刀位頭低角度大、手術時間長、高CO2氣腹壓力、側臥折刀位5 min後高PETCO2是泌尿外科後腹腔鏡手術術後球結膜水腫的獨立危險因素。因此術中可以在滿足手術的需求的同時通過採用較小折刀位頭低角度，過度通氣，改變氣腹灌注氣體，降低氣腹壓力等來降低泌尿外科後腹腔鏡手術患者術後球結膜水腫的發生率。本研究作為一個單中心臨床研究，尚需大樣本、多中心的研究來確保預測結果的可靠性。
參考文獻
[1]陳春蓮何國龍,趙體玉.術中體位調整對全麻甲狀腺手術患者眼壓的影響[J].護理學雜誌,2017,32(16):50-51.
[2]覃華鳳綜合護理預防婦科腹腔鏡手術頭低腳高位引發眼球結膜水腫的效果觀察[J].中西醫結合護理(中英文),2019.5(4):119-122.
[3] Jeon YT,Park YO, Won HJ.et al. Effect of head position onpostoperative chemosis after prone spinal surgery[J],J Neurosurg Anesthesiol.2007.
19(1):1-4.
[4] McCord CD,Kreymerman P,Nahai F,et al.Management of postblepharoplasty chemosis[J].Aesthet Surg J,2013,33(5):654-661.
[5] Kiekens S. De Groot V,Coeckelbergh T,et al.Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressurein obstructive sleep apnea[J.Invest Ophthalmol Vis sci,2008,49(3):934-940.
[6] Molloy BL,Cong X,Watson C .Preventive dorzolamide timolol for rising intraocular pressure during steep trendelenburg position surgeryY[J].AANA J,2016,84(3):189-196.
[7]王寶,李斌,白映紅等眼內壓測定監測顱內壓變化的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜誌,2018, 5(92):83.
[8] Vitish-Sharma P,Acheson AG, King AJ .Intraocular pressure during robotic-assisted laparo scopic procedures utilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2017.26(2):e122.
[9] Prata TS, De Moraes CG ,Kanadani FN,et al.Posture-induced intraocular pressure changes:considerations regarding body position in glaucomapatients[J]. Surv Ophthalmol,2010,55(5):445-453.
[10]卞春，徐潔,胡雪萍改良側臥折刀位對後腹腔鏡手術患者術中眼壓增高的影響[J]實用臨床醫藥雜誌，2018,22(9):96-97,100.
[11] Mondzelewski TJ,Schmitz JW,Christman MS,et al.Intraocularpressure during rob otic- assisted laparoscopic procedures uilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2015,24(6):399-404.
[12]潘裕國錢以德,衛智強.不同氣腹壓力對全麻下腹腔鏡膽囊切除術病人眼壓的影響[J].臨床和實驗醫學雜誌,2010, 9(20):1529-1531.
[13]左艷霞秦壽澤腹腔鏡手術與眼內壓變化的研究現狀與進展[J]河北醫科大學學報,2016,37(6):740-744.
[14] Hofer CK,Zalunardo MP,Klaghofer R,et al.Changes in intrathoracic blood volume associated with pneumoperitoneum and po sitioning[J] ActaAnaesthesiol Scand,2002, 46(3):303 -308.
[15]羅新書，劉淑玲,勵秀武,等腹腔鏡手術氣腹壓力對機體影響的研究進展[J]臨床誤診誤治,2011,24(9)-88-90.
[16]胡芸.米克熱依賽買提，黃建成等不同肌松深度及氣腹壓勵對腹腔鏡下行膽囊手術操作空間的影響[J].廣東醫學,2020,41(2):184-188.
[17] Rammohan A,Manimaran AB,Manohar RR,et al Nitrous oxide for pneumoperitoneum:no laughing matter this! A prospective single blind casecontrolled study[J].Int J Surg,2011,9(2):173-176.
[18]周路陽，蔣忠腹腔鏡前列腺癌根治術患者術中眼內壓升高的多因素分析[J].臨床麻醉學雜誌,2013,29(4):331-333.
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