摘要：隨著我國國民綜合素質提升以及人民生活水平的提升，國民對於身體健康問題愈加重視；同時在健康中國的戰略政策下，更多的人選擇通過醫療保險基金來保障身體健康。然而，目前醫療保險基金運行面臨諸多環境因素的影響，極易給醫療保險基金運行帶來風險。本文針對醫療保險基金運行風險以及原因進行分析，並制定相應的風險防範對策，希望對幫助醫療保險基金可持續運行提供借鑑。
關鍵詞：醫療保險基金;運行風險;防範對策
一、醫療保險基金運行現狀及主要內容
(一)醫療保險基金運行現狀
根據有關數據統計，截止到2019年年底，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數32926萬人，比上年增加1245萬人，增長3.9%；參加城鄉居民基本醫療保險人數102510萬人，比上年減少268萬人，降低0.3%。參加職工基本醫療保險人員中，在職職工24231萬人，退休人員8695萬人，分別比上年末增加923萬人和322萬人。全年基本醫療保險基金總收入、總支出分別為23334.87億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。
(二)醫療保險基金運行主要內容
目前我國醫療保險基金運行主要內容當中涵蓋醫療保險的征繳、支出、財務以及監督管理。醫療保險基金運行的主要作用就是確保醫保等社會保障機制的正常運作，基金征繳規章制度、費用償付業務規程、供需方監管與風險監管、醫療保險基金管理中心的監督機制等均屬於醫療保險基金運行的內容；另外的主要目的就是為維持醫療保險基金的可持續、穩健性增長。最後醫療保險基金是由參保職工繳納的，關係到參保職工的醫療權益；通過醫療保險基金的運行可以減輕參保職工及其家庭疾病經濟負擔，保障參保職工的切身利益。
二、醫療保險基金運行風險及原因分析
(一)醫療保險基金財務管理水平不高
醫療保險基金掌管著龐大的資金，因此需要較高的財務管理水平對資金進行管理，否則會給醫療保險基金運行帶來極大的財務風險。目前醫療保險基金運行過程中常見的財務問題如下所示：第一,異地即時結報比例不高，基金財務監督職能沒有充分發揮；第二,醫保基金財務投資保值增值幅度無法滿足社會需要；第三則是醫保基金財務管理人員職業道德以及專業能力有待提升。上述財務管理問題都會為醫療保險基金埋下較大的風險隱患。
(二)制度框架與政策不健全影響基金收支平衡
首先達到退休年齡的參保職工不需要繳納任何費用，但是不需要繳納統籌基金的要求會增加基金支付壓力。然而目前我國人口老齡化趨勢加劇，參保職工當中退休職工逐漸占據較大的比重；參保職工年齡結構老齡化趨勢造成「一不三多」問題。所謂的「一不三多」就是退休職工不進行繳費，醫療保險基金收入降低；退休人員養老金的不斷上漲使劃入個人賬戶金額增多；門診特殊病人數加速增多，尤其是退休人員由於年齡增加發病機率也在提升，與在職職工發病率比較，退休職工是在職職工的4-6倍；退休職工醫療消費基金支出增多，每年統籌與大病基金所支出的70%主要用於退休職工。其次有限資金與參保職工持續增長的醫療需求所存在的巨大矛盾。目前在健康中國戰略的落實下，國民對於健康問題愈加重視，醫療需求快速增長。然而我國醫療保險主要秉持的是低水平、全覆蓋原則，主要目的就是保障職工的基本醫療需求。但是目前是醫療保險基金籌資水平比較低下，籌資渠道十分單一；雖然絕大多數地區設立了一定的繳費年限，但隨著參保時間推移，補繳的收入將越來越少，僅靠在職人員的繳費來支撐整個醫保基金支出將難以維持，同時，個人賬戶資金劃撥比例過高，削弱了互助共濟功能。
(三)運行管理水平不足，無法抑制醫保基金過度支出
首先,我國醫療保險管理經驗並不是特別豐富，尤其是許多管理方法、技術等均處於不斷摸索、完善的過程中。醫療保險基金運行涵蓋醫學、統計學、經濟學、管理學等多種學科，需要上述學科交叉形成醫療保險基金運行管理體系。然而我國醫療保險基金運行管理體系建立時間較短，在醫保基金管理方面還欠缺專業人才，欠缺經驗豐富的人才。由於人才的欠缺使得醫療保險基金運行管理水平、監督體系的發展受到極大的制約，對於醫療基金運行也缺乏有效的約束方式。儘管在監督過程中發現某些醫療保險基金運行的違規操作，但是無法滿足目前我國醫療保險基金運行管理的需求。其次,醫保基金當中三個目錄的管理比較粗放。三個目錄主要是涵蓋藥品、診療項目以及服務設施，當下三個目錄的支付範疇以及支付標準比較寬鬆、粗放，有所違背醫療保險保障中的「基本醫療」初衷。尤其是國家政府為保障民生問題，將許多檔次較高、價格昂貴的藥物納入到醫保支付範疇當中，並且沒有進行嚴格的分類管理。
(四)定點醫療機構服務行為不恰當造成基金風險
在目前的衛生體制以及醫保結算辦法下，醫院的收益主要得益於所提供的服務量；因此醫院為最大限度的提升經濟效益，往往會爭取更多的市場份額。因此分解住院的方式應運而生，通過該方式可以有效的幫助醫院獲得更多服務量。定點醫療機構自身管理不嚴，存在住院收治標準把控不嚴，部分可以門診治療的疾病收治住院，小病大致，濫用檢查和藥品，藥品和材料占比居高不下；逐級診療、轉外就診把控不嚴，不少本地醫療機構可以醫治的患者被轉往外地治療，進一步推高了醫保基金支出壓力。
三、醫療保險基金運行風險防範對策
(一)全面提升醫保基金運行財務管理水平
醫保基金運行財務管理水平的提升可以有效的對財務風險進行防範，具體辦法如下：第一,加速推進全國異地就醫直接結算，強化基金財務監督水平。通過異地就醫直接結算的方式不僅可以為參保職工提供便利，還能夠將醫保經辦機構的壓力進行釋放，節省更多的實際強化對基金運行的財務盡監管;第二,提升醫保基金增值保值速度，將基金財務收益最大化。醫保基金應該選擇有效的投資手段，豐富基金投資渠道，擴大財務投資收益;第三,對財務管理人員進行培訓，增強職業道德與職業素養，才能夠對財務風險制定有效的防範體系。
(二)健全醫療保險基金運行制度與政策體系
第一,需要醫保基金擴面增收，強化醫保基金抵禦風險的能力。因此需要加大擴面征繳力度；並且積極推進各類企業就業人員參保進程，從而優化參保結構。醫保經辦機構協同財政、人社、稅務等部門針對繳費基數進行稽查，必須要做到應收盡收；完善籌資分擔和調整機制，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策；加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道；探索統籌基金劃入個人賬戶辦法，提高統籌基金的統籌共濟能力;第二,積極探索科學合理支付機制。醫保基金是取之於民、用之於民，但是在使用支出的工程中一定要形成一套科學合理的支付制度；必須要通過以收定支的方式來降低醫保基金運行壓力。要充分發揮醫保對醫改的牽引作用，全面實施總額預算管理下的按病種、按人頭及床日付費等多元復合式醫保支付方式，完善服務協議，運用差別化支付政策，促進分級診療，加強DRGS疾病分組付費方式的研究和探索，引導醫療機構主動向價值醫療方向轉變。通過基金槓桿效應，促進定點醫療機構自我壓控費用上漲，充分體現風險共擔的原則，化解基金支付風險。
(三)健全醫保基金運行監管服務措施
首先,將三個目錄進行規範管理，針對當下的藥品庫、診療項目以及服務設施等進行重新梳理；根據基本醫療、基本保障等作為運行原則，將藥品、診療服務的支付範疇與標準進行合理的界定;其次,強化定點醫療機構與定點零售藥店的管理，深入開展打擊欺詐騙保專項行動，加大對違規行為的監督、查處力度，通過網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合執法等形式，加強醫保監督檢查的力度、頻次和覆蓋面，形成持續高壓態勢。同時要與定點醫療機構、定點零售藥店進行加強溝通聯繫，運用定期座談、走訪等形成溝通順暢的協調機制，增強醫、保雙方在基金控制上的問題共識；另外要對稽查、查處等標準進行規劃化，確保相關工作的執行質量；還可打造建立舉報投訴機制，針對違規套取醫保基金的現象進行舉報，充分發揮出社會監督的力量。
(四)深入推動「三醫聯動」改革
「三醫聯動」改革中一是規範藥品、醫用材料的招標工作，將招標範圍進行擴充，通過招標來將獲得的優惠讓渡給參保職工；二是強化醫療衛生體系的行業作風建設、強化醫德醫風教育，在診療服務當中提供最合適的服務；三是提升基層與社區醫療衛生服務水平，運用政策和經濟槓桿引導參保職工直接在基層醫療機構就醫，也可以達到降低醫保支出的目標。
四、結束語
總而言之，醫保基金運行風險是不容忽視的，需要醫保基金管理部門對風險進行深入的分析，抓中風險存在的原因，才能夠及時制定風險防範對策。
參考文獻
[1]張瀚心.醫療保險基金內部控制管理探析[J].納稅,2019,13(15):224-225.
[2]張瀚心.從收支平衡看醫保基金運行風險及其管控改革措施[J].商訊,2019(11):126-127.
作者:丁頤 單位:東台市醫療保險基金管理中心
關鍵詞：醫療保險基金;運行風險;防範對策
一、醫療保險基金運行現狀及主要內容
(一)醫療保險基金運行現狀
根據有關數據統計，截止到2019年年底，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數32926萬人，比上年增加1245萬人，增長3.9%；參加城鄉居民基本醫療保險人數102510萬人，比上年減少268萬人，降低0.3%。參加職工基本醫療保險人員中，在職職工24231萬人，退休人員8695萬人，分別比上年末增加923萬人和322萬人。全年基本醫療保險基金總收入、總支出分別為23334.87億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。
(二)醫療保險基金運行主要內容
目前我國醫療保險基金運行主要內容當中涵蓋醫療保險的征繳、支出、財務以及監督管理。醫療保險基金運行的主要作用就是確保醫保等社會保障機制的正常運作，基金征繳規章制度、費用償付業務規程、供需方監管與風險監管、醫療保險基金管理中心的監督機制等均屬於醫療保險基金運行的內容；另外的主要目的就是為維持醫療保險基金的可持續、穩健性增長。最後醫療保險基金是由參保職工繳納的，關係到參保職工的醫療權益；通過醫療保險基金的運行可以減輕參保職工及其家庭疾病經濟負擔，保障參保職工的切身利益。
二、醫療保險基金運行風險及原因分析
(一)醫療保險基金財務管理水平不高
醫療保險基金掌管著龐大的資金，因此需要較高的財務管理水平對資金進行管理，否則會給醫療保險基金運行帶來極大的財務風險。目前醫療保險基金運行過程中常見的財務問題如下所示：第一,異地即時結報比例不高，基金財務監督職能沒有充分發揮；第二,醫保基金財務投資保值增值幅度無法滿足社會需要；第三則是醫保基金財務管理人員職業道德以及專業能力有待提升。上述財務管理問題都會為醫療保險基金埋下較大的風險隱患。
(二)制度框架與政策不健全影響基金收支平衡
首先達到退休年齡的參保職工不需要繳納任何費用，但是不需要繳納統籌基金的要求會增加基金支付壓力。然而目前我國人口老齡化趨勢加劇，參保職工當中退休職工逐漸占據較大的比重；參保職工年齡結構老齡化趨勢造成「一不三多」問題。所謂的「一不三多」就是退休職工不進行繳費，醫療保險基金收入降低；退休人員養老金的不斷上漲使劃入個人賬戶金額增多；門診特殊病人數加速增多，尤其是退休人員由於年齡增加發病機率也在提升，與在職職工發病率比較，退休職工是在職職工的4-6倍；退休職工醫療消費基金支出增多，每年統籌與大病基金所支出的70%主要用於退休職工。其次有限資金與參保職工持續增長的醫療需求所存在的巨大矛盾。目前在健康中國戰略的落實下，國民對於健康問題愈加重視，醫療需求快速增長。然而我國醫療保險主要秉持的是低水平、全覆蓋原則，主要目的就是保障職工的基本醫療需求。但是目前是醫療保險基金籌資水平比較低下，籌資渠道十分單一；雖然絕大多數地區設立了一定的繳費年限，但隨著參保時間推移，補繳的收入將越來越少，僅靠在職人員的繳費來支撐整個醫保基金支出將難以維持，同時，個人賬戶資金劃撥比例過高，削弱了互助共濟功能。
(三)運行管理水平不足，無法抑制醫保基金過度支出
首先,我國醫療保險管理經驗並不是特別豐富，尤其是許多管理方法、技術等均處於不斷摸索、完善的過程中。醫療保險基金運行涵蓋醫學、統計學、經濟學、管理學等多種學科，需要上述學科交叉形成醫療保險基金運行管理體系。然而我國醫療保險基金運行管理體系建立時間較短，在醫保基金管理方面還欠缺專業人才，欠缺經驗豐富的人才。由於人才的欠缺使得醫療保險基金運行管理水平、監督體系的發展受到極大的制約，對於醫療基金運行也缺乏有效的約束方式。儘管在監督過程中發現某些醫療保險基金運行的違規操作，但是無法滿足目前我國醫療保險基金運行管理的需求。其次,醫保基金當中三個目錄的管理比較粗放。三個目錄主要是涵蓋藥品、診療項目以及服務設施，當下三個目錄的支付範疇以及支付標準比較寬鬆、粗放，有所違背醫療保險保障中的「基本醫療」初衷。尤其是國家政府為保障民生問題，將許多檔次較高、價格昂貴的藥物納入到醫保支付範疇當中，並且沒有進行嚴格的分類管理。
(四)定點醫療機構服務行為不恰當造成基金風險
在目前的衛生體制以及醫保結算辦法下，醫院的收益主要得益於所提供的服務量；因此醫院為最大限度的提升經濟效益，往往會爭取更多的市場份額。因此分解住院的方式應運而生，通過該方式可以有效的幫助醫院獲得更多服務量。定點醫療機構自身管理不嚴，存在住院收治標準把控不嚴，部分可以門診治療的疾病收治住院，小病大致，濫用檢查和藥品，藥品和材料占比居高不下；逐級診療、轉外就診把控不嚴，不少本地醫療機構可以醫治的患者被轉往外地治療，進一步推高了醫保基金支出壓力。
三、醫療保險基金運行風險防範對策
(一)全面提升醫保基金運行財務管理水平
醫保基金運行財務管理水平的提升可以有效的對財務風險進行防範，具體辦法如下：第一,加速推進全國異地就醫直接結算，強化基金財務監督水平。通過異地就醫直接結算的方式不僅可以為參保職工提供便利，還能夠將醫保經辦機構的壓力進行釋放，節省更多的實際強化對基金運行的財務盡監管;第二,提升醫保基金增值保值速度，將基金財務收益最大化。醫保基金應該選擇有效的投資手段，豐富基金投資渠道，擴大財務投資收益;第三,對財務管理人員進行培訓，增強職業道德與職業素養，才能夠對財務風險制定有效的防範體系。
(二)健全醫療保險基金運行制度與政策體系
第一,需要醫保基金擴面增收，強化醫保基金抵禦風險的能力。因此需要加大擴面征繳力度；並且積極推進各類企業就業人員參保進程，從而優化參保結構。醫保經辦機構協同財政、人社、稅務等部門針對繳費基數進行稽查，必須要做到應收盡收；完善籌資分擔和調整機制，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策；加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道；探索統籌基金劃入個人賬戶辦法，提高統籌基金的統籌共濟能力;第二,積極探索科學合理支付機制。醫保基金是取之於民、用之於民，但是在使用支出的工程中一定要形成一套科學合理的支付制度；必須要通過以收定支的方式來降低醫保基金運行壓力。要充分發揮醫保對醫改的牽引作用，全面實施總額預算管理下的按病種、按人頭及床日付費等多元復合式醫保支付方式，完善服務協議，運用差別化支付政策，促進分級診療，加強DRGS疾病分組付費方式的研究和探索，引導醫療機構主動向價值醫療方向轉變。通過基金槓桿效應，促進定點醫療機構自我壓控費用上漲，充分體現風險共擔的原則，化解基金支付風險。
(三)健全醫保基金運行監管服務措施
首先,將三個目錄進行規範管理，針對當下的藥品庫、診療項目以及服務設施等進行重新梳理；根據基本醫療、基本保障等作為運行原則，將藥品、診療服務的支付範疇與標準進行合理的界定;其次,強化定點醫療機構與定點零售藥店的管理，深入開展打擊欺詐騙保專項行動，加大對違規行為的監督、查處力度，通過網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合執法等形式，加強醫保監督檢查的力度、頻次和覆蓋面，形成持續高壓態勢。同時要與定點醫療機構、定點零售藥店進行加強溝通聯繫，運用定期座談、走訪等形成溝通順暢的協調機制，增強醫、保雙方在基金控制上的問題共識；另外要對稽查、查處等標準進行規劃化，確保相關工作的執行質量；還可打造建立舉報投訴機制，針對違規套取醫保基金的現象進行舉報，充分發揮出社會監督的力量。
(四)深入推動「三醫聯動」改革
「三醫聯動」改革中一是規範藥品、醫用材料的招標工作，將招標範圍進行擴充，通過招標來將獲得的優惠讓渡給參保職工；二是強化醫療衛生體系的行業作風建設、強化醫德醫風教育，在診療服務當中提供最合適的服務；三是提升基層與社區醫療衛生服務水平，運用政策和經濟槓桿引導參保職工直接在基層醫療機構就醫，也可以達到降低醫保支出的目標。
四、結束語
總而言之，醫保基金運行風險是不容忽視的，需要醫保基金管理部門對風險進行深入的分析，抓中風險存在的原因，才能夠及時制定風險防範對策。
參考文獻
[1]張瀚心.醫療保險基金內部控制管理探析[J].納稅,2019,13(15):224-225.
[2]張瀚心.從收支平衡看醫保基金運行風險及其管控改革措施[J].商訊,2019(11):126-127.
作者:丁頤 單位:東台市醫療保險基金管理中心