鼻咽癌調強放療技術之選擇
鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。本文回顧本院選擇鼻咽癌調強放療技術的歷程，分析三種光子束調強放射治療鼻咽癌的優點和缺點。回答如何為不同分期的鼻咽癌患者選擇適合的調強放療技術的問題，展望鼻咽癌調強放療技術的發展方向。
鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。鼻咽癌放療可以取得良好效果，但對放療技術要求極高，其靶區範圍大，形狀極不規則，靶區中不同區域處方劑量要求不同，通常會定義四個靶區，有三至四不同的處方劑量;靶區周圍需要保護的危及器官較多，包括晶體、腦幹、腮腺、脊髓、氣管、喉和顳頜關節等。為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，需要使用光子束調強放療技術，甚至質子束、重離子束調強放療技術。在各種光子束調強放療技術中，固定角度調強(FB_IMRT)、容積旋轉調強(VMAT)和螺旋斷層放射治療(TOMO)是目前最常用的技術。
固定角度調強放療技術
FB_IMRT是通過固定角度照射野的適形和射野內強度的調節，使得放射線在體內形成的高劑量區劑量分布的形狀在三維方向上與腫瘤的形狀一致,從而有效地將劑量集中到腫瘤而避免對周圍重要器官的過量照射。
FB_IMRT治療鼻咽癌不但能夠提高腫瘤局控率和患者生存率，還能改善治療相關的毒副反應。Ee等研究發現，與3D-CRT相比，FB_IMRT可以通過更好的腫瘤覆蓋來增加局部控制率，並能有效降低腮腺等正常組織的受照劑量,降低口乾的發生率。zhou等對1267例T1-T3鼻咽癌患者研究發現，與常規放療相比，FB_IMRT能顯著降低顳葉的照射損傷。目前，中國內地的許多腫瘤中心已將IMRT作為鼻咽癌的標準放療技術。
FB_IMRT技術能夠實現同步加量照射，即在同一分次治療中在給予鼻咽癌腫瘤預防照射區常規劑量照射的同時，可給大體腫瘤區更高的照射劑量,以獲得更好的放射生物學效應。Yi等對333例鼻咽癌患者行同步放化療和單純同步加量放療分析發現，兩組5年局部控制率、無局部復發生存率、無病生存率以及無遠區轉移率分別是80.6%vs90.8%、71.7%vs83.2%、63.9%vs74.6%、79.6%vs86.0%，說明同步加量調強放療技術可以更好提高腫瘤局部控制率，控制晚期反應。
FB_IMRT技術治療鼻咽癌也存在不利因素。首先，鼻咽癌FB_IMRT計劃設計時間比較長，特別是T3、T4複雜的鼻咽癌計劃。其次，鼻咽癌FB_IMRT實施治療時間比較長。多葉準直器靜態調強因採用幾十至一百多個治療子野使機架、治療床、多葉光柵的運動等時間較長，使常規照射中一次大範圍給予的劑量被分割為多次小範圍給予。在FB_IMRT照射模式下，由於相對劑量率介於急速與慢速之間，照射期間可能發生一定程度的亞致死性損傷修復。
容積旋轉調強放療技術
容積旋轉調強(VMAT)與FB_IMRT技術不同，該技術在360度單弧或多弧設定的任何角度範圍內對腫瘤進行旋轉照射，通過不間斷出束的同時動態調節治療機架運動速度、照射劑量率、射野形狀、也許還有準直器角度，增加治療的自由度，生成更加高度適形的劑量分布。VMAT技術能夠在保證靶區和危及器官劑量要求的前提下，縮短治療時間，減少機器跳數，改善患者的舒適度。
VMAT技術可以代替FB_IMRT技術，治療T1和T2的鼻咽癌。首先，對於早期的鼻咽癌，VMAT計劃能有效降低正常組織的受照劑量。其次，VMAT技術治療鼻咽癌具有更快的治療速度。基於上述分析，我們在本院引進VMAT技術以後，逐漸用VMAT代替FB_IMRT治療早期鼻咽癌患者。
然而，由於鼻咽腔位置隱蔽，腫瘤外侵方式不一，臨床症狀與體徵複雜多樣，早期病變易被忽視、漏診或誤診，臨床Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌占鼻咽癌的的大多數。放射性腦損傷的發生以及損傷的嚴重程度隨照射劑量增加而增加。雖然VMAT可以達到與FB_IMRT相似或更優的放療計劃，但是對於T3和T4的鼻咽癌或者復發的鼻咽癌，VMAT在危機器官的保護方面比較差。很多患者就是因為無法兼顧危及器官和正常組織的劑量而無法給予靶區足夠的劑量,使得腫瘤的控制率下降。
螺旋斷層放療技術
螺旋斷層放療(TOMO)技術採用螺旋CT掃描方式實施調強放療，高速二元多葉準直器能夠在產生最優化的劑量通量上提供極大的靈活性。TOMO治療鼻咽癌最大的優勢在於給予靶區足夠劑量的同時能夠更好的保護危及器官和正常組織。
TOMO治療計劃的靶區劑量分布優於FB_IMRT和VMAT治療計劃。Lee等研究了晚期鼻咽癌FB_IMRT、VMAT以及TOMO3種調強方式的劑量學差異，發現靶區的適形度TOMO計劃優於VMAT和FB_IMRT計劃。Lee等比較了20例鼻咽癌TOMO與FB_IMRT計劃，結果表明，與FB_IMRT相比，利用TOMO治療鼻咽部腫瘤，眼、視神經、脊髓的最大劑量分別降低了20%、10%、和8%；腮腺、口腔、以及甲狀腺的平均劑量分別降低了28%、17%、和14%。
TOMO放療具有潛在放射生物學優勢TOMO照射過程中,每個鼻咽癌細胞都是在一分鐘內的時間裡完全接受到處方劑量,而傳統加速器放療,單個鼻咽癌細胞接受到的處方劑量從第一個到最後一個會持續十分鐘左右的時間而導致癌細胞修復。
TOMO技術治療T3和T4鼻咽癌優勢很明顯，而治療T1和T2期鼻咽癌時計劃質量與VMAT差異不大加之VMAT技術計劃設計時間短，治療速度快。因此在本院引進一套TOMO系統以後，我們僅用TOMO治療T3和T4期鼻咽癌患者，仍用VMAT治療T1和T1期患者。
結論與展望
調強放療技術是鼻咽癌治療的理想技術，正在取代傳統放療技術，成為鼻咽癌治療的主流技術。調強放療技術既能提高腫瘤相關靶區的適形度，又能對脊髓、腦幹、晶體、視神經、視交叉等重要器官進行劑量保護，減輕早期和晚期不良反應，改善患者生活質量。然而，當本單位有多種調強技術可以選擇時，需要我們對比分析，做出對患者群體，而不是個體，最有利的選擇。選擇時要考慮靶區複雜性、危及器官的位置關係以及所要求的計劃質量和效率等因素。每當引進一種新的調強技術，還需要重新選擇。
調強放療過程中，鼻咽原發病灶和頸部轉移淋巴結逐漸縮小、患者體質量逐漸減輕及體表外輪廓逐漸改變，可導致鼻咽癌靶區和危及器官的照射劑量和體積出現偏差，影響調強放療的精確性。自適應放療（ART）在一定程度上能改善或修正腫瘤縮小導致的靶區劑量和體積改變。但是否所有鼻咽癌患者ART均能獲益，尚無定論。此外，為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，除了使用光子束調強放療技術外，甚至還需要使用質子束、重離子束[56]調強放療技術。利用質子束治療鼻咽癌，能有效解決腫瘤和危及器官間的劑量關係，提高療效。我們預計，質子束、重離子束將代替光子束調強放療技術，優先用於復發鼻咽癌的治療。
鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。本文回顧本院選擇鼻咽癌調強放療技術的歷程，分析三種光子束調強放射治療鼻咽癌的優點和缺點。回答如何為不同分期的鼻咽癌患者選擇適合的調強放療技術的問題，展望鼻咽癌調強放療技術的發展方向。
鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。鼻咽癌放療可以取得良好效果，但對放療技術要求極高，其靶區範圍大，形狀極不規則，靶區中不同區域處方劑量要求不同，通常會定義四個靶區，有三至四不同的處方劑量;靶區周圍需要保護的危及器官較多，包括晶體、腦幹、腮腺、脊髓、氣管、喉和顳頜關節等。為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，需要使用光子束調強放療技術，甚至質子束、重離子束調強放療技術。在各種光子束調強放療技術中，固定角度調強(FB_IMRT)、容積旋轉調強(VMAT)和螺旋斷層放射治療(TOMO)是目前最常用的技術。
固定角度調強放療技術
FB_IMRT是通過固定角度照射野的適形和射野內強度的調節，使得放射線在體內形成的高劑量區劑量分布的形狀在三維方向上與腫瘤的形狀一致,從而有效地將劑量集中到腫瘤而避免對周圍重要器官的過量照射。
FB_IMRT治療鼻咽癌不但能夠提高腫瘤局控率和患者生存率，還能改善治療相關的毒副反應。Ee等研究發現，與3D-CRT相比，FB_IMRT可以通過更好的腫瘤覆蓋來增加局部控制率，並能有效降低腮腺等正常組織的受照劑量,降低口乾的發生率。zhou等對1267例T1-T3鼻咽癌患者研究發現，與常規放療相比，FB_IMRT能顯著降低顳葉的照射損傷。目前，中國內地的許多腫瘤中心已將IMRT作為鼻咽癌的標準放療技術。
FB_IMRT技術能夠實現同步加量照射，即在同一分次治療中在給予鼻咽癌腫瘤預防照射區常規劑量照射的同時，可給大體腫瘤區更高的照射劑量,以獲得更好的放射生物學效應。Yi等對333例鼻咽癌患者行同步放化療和單純同步加量放療分析發現，兩組5年局部控制率、無局部復發生存率、無病生存率以及無遠區轉移率分別是80.6%vs90.8%、71.7%vs83.2%、63.9%vs74.6%、79.6%vs86.0%，說明同步加量調強放療技術可以更好提高腫瘤局部控制率，控制晚期反應。
FB_IMRT技術治療鼻咽癌也存在不利因素。首先，鼻咽癌FB_IMRT計劃設計時間比較長，特別是T3、T4複雜的鼻咽癌計劃。其次，鼻咽癌FB_IMRT實施治療時間比較長。多葉準直器靜態調強因採用幾十至一百多個治療子野使機架、治療床、多葉光柵的運動等時間較長，使常規照射中一次大範圍給予的劑量被分割為多次小範圍給予。在FB_IMRT照射模式下，由於相對劑量率介於急速與慢速之間，照射期間可能發生一定程度的亞致死性損傷修復。
容積旋轉調強放療技術
容積旋轉調強(VMAT)與FB_IMRT技術不同，該技術在360度單弧或多弧設定的任何角度範圍內對腫瘤進行旋轉照射，通過不間斷出束的同時動態調節治療機架運動速度、照射劑量率、射野形狀、也許還有準直器角度，增加治療的自由度，生成更加高度適形的劑量分布。VMAT技術能夠在保證靶區和危及器官劑量要求的前提下，縮短治療時間，減少機器跳數，改善患者的舒適度。
VMAT技術可以代替FB_IMRT技術，治療T1和T2的鼻咽癌。首先，對於早期的鼻咽癌，VMAT計劃能有效降低正常組織的受照劑量。其次，VMAT技術治療鼻咽癌具有更快的治療速度。基於上述分析，我們在本院引進VMAT技術以後，逐漸用VMAT代替FB_IMRT治療早期鼻咽癌患者。
然而，由於鼻咽腔位置隱蔽，腫瘤外侵方式不一，臨床症狀與體徵複雜多樣，早期病變易被忽視、漏診或誤診，臨床Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌占鼻咽癌的的大多數。放射性腦損傷的發生以及損傷的嚴重程度隨照射劑量增加而增加。雖然VMAT可以達到與FB_IMRT相似或更優的放療計劃，但是對於T3和T4的鼻咽癌或者復發的鼻咽癌，VMAT在危機器官的保護方面比較差。很多患者就是因為無法兼顧危及器官和正常組織的劑量而無法給予靶區足夠的劑量,使得腫瘤的控制率下降。
螺旋斷層放療技術
螺旋斷層放療(TOMO)技術採用螺旋CT掃描方式實施調強放療，高速二元多葉準直器能夠在產生最優化的劑量通量上提供極大的靈活性。TOMO治療鼻咽癌最大的優勢在於給予靶區足夠劑量的同時能夠更好的保護危及器官和正常組織。
TOMO治療計劃的靶區劑量分布優於FB_IMRT和VMAT治療計劃。Lee等研究了晚期鼻咽癌FB_IMRT、VMAT以及TOMO3種調強方式的劑量學差異，發現靶區的適形度TOMO計劃優於VMAT和FB_IMRT計劃。Lee等比較了20例鼻咽癌TOMO與FB_IMRT計劃，結果表明，與FB_IMRT相比，利用TOMO治療鼻咽部腫瘤，眼、視神經、脊髓的最大劑量分別降低了20%、10%、和8%；腮腺、口腔、以及甲狀腺的平均劑量分別降低了28%、17%、和14%。
TOMO放療具有潛在放射生物學優勢TOMO照射過程中,每個鼻咽癌細胞都是在一分鐘內的時間裡完全接受到處方劑量,而傳統加速器放療,單個鼻咽癌細胞接受到的處方劑量從第一個到最後一個會持續十分鐘左右的時間而導致癌細胞修復。
TOMO技術治療T3和T4鼻咽癌優勢很明顯，而治療T1和T2期鼻咽癌時計劃質量與VMAT差異不大加之VMAT技術計劃設計時間短，治療速度快。因此在本院引進一套TOMO系統以後，我們僅用TOMO治療T3和T4期鼻咽癌患者，仍用VMAT治療T1和T1期患者。
結論與展望
調強放療技術是鼻咽癌治療的理想技術，正在取代傳統放療技術，成為鼻咽癌治療的主流技術。調強放療技術既能提高腫瘤相關靶區的適形度，又能對脊髓、腦幹、晶體、視神經、視交叉等重要器官進行劑量保護，減輕早期和晚期不良反應，改善患者生活質量。然而，當本單位有多種調強技術可以選擇時，需要我們對比分析，做出對患者群體，而不是個體，最有利的選擇。選擇時要考慮靶區複雜性、危及器官的位置關係以及所要求的計劃質量和效率等因素。每當引進一種新的調強技術，還需要重新選擇。
調強放療過程中，鼻咽原發病灶和頸部轉移淋巴結逐漸縮小、患者體質量逐漸減輕及體表外輪廓逐漸改變，可導致鼻咽癌靶區和危及器官的照射劑量和體積出現偏差，影響調強放療的精確性。自適應放療（ART）在一定程度上能改善或修正腫瘤縮小導致的靶區劑量和體積改變。但是否所有鼻咽癌患者ART均能獲益，尚無定論。此外，為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，除了使用光子束調強放療技術外，甚至還需要使用質子束、重離子束[56]調強放療技術。利用質子束治療鼻咽癌，能有效解決腫瘤和危及器官間的劑量關係，提高療效。我們預計，質子束、重離子束將代替光子束調強放療技術，優先用於復發鼻咽癌的治療。
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