【摘要】 目的 探討小兒顱腦外傷術後，臨床護理特點及意義。方法 總結 2005年1月—2009年12月，我科收住56例顱腦外傷術後患兒，根據臨床病情變化特點採取相應護理措施。結果 除5例患兒因發生術後嚴重腦出血及併發症搶救無效死亡，其餘患兒經合理護理，術後身體狀況恢復良好。結論 嚴密觀察術後患兒生命體徵的變化，及時發現病情，採取積極有效的護理措施是確保 治療 效果的重要環節。
【關鍵詞】 顱腦損傷;護理; 併發症
2005年1月—2009年12月，我科收住56例顱腦外傷術後患兒，根據臨床病情變化特點採取相應護理措施，現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患兒56例，其中男34例，女22例;年齡8個月～14歲，墜落16例，車禍23例，打擊傷8例，跌傷9例;經頭顱CT檢查和手術確診:硬膜下血腫21例，硬膜外血腫12例，腦內血腫9例，腦挫裂傷3例，多發性血腫6例，腦幹損傷5例。
1.2 結果 治癒出院32例,好轉12例,因腦組織嚴重損傷死亡5例,轉上級 醫院 進一步治療4例,家屬要求出院放棄治療3例。
2 手術後護理
2.1 一般護理 患兒手術後轉入重症監護室，責任護士與手術醫生，麻醉師床旁交接病人，責任護士要明確手術原因、部位、引流管的位置、術中情況和用藥情況，進行評估，列出護理計劃，實施整體護理。體位要求去枕平臥，頭偏向健側，患側向上，防止壓迫傷口。耳漏、鼻漏患兒頭偏向患側。 注意用約束帶縛好患兒四肢，以免患兒躁動不安時抓破傷口。連接各種儀器和導管(如連接心電監護儀和血氧飽和度儀)。密切觀察患兒生命體徵、神志、瞳孔、肢體活動、各種儀器和導管等，如有異常及時報告主管醫生並做好體徵變化記錄。注意約束帶鬆緊。用GCS分級[1]，判斷意識情況，包括睜眼反應、運動反應、語言反應。術後麻醉未清醒前,每半小時測瞳孔1次，清醒後按醫囑每1h或2 h測1次，再每6h測1次。如有異常及時報告醫生。意識障礙、瞳孔擴大、顱內壓增高、Cushing三聯征的出現，常為腦疝發生的先兆，及時報告醫生，行對症處理。
2.2 保持呼吸道通暢 術後患兒麻醉藥物，創傷的影響，呼吸功能均有不同程度功能障礙，導致患兒不同程度缺氧，缺氧影響術後恢復。此時護理的重點，全身氧合功能監護和保持呼吸道通暢。小兒顱腦外傷手術後吞咽、咳嗽反射減弱甚至消失，咽部分泌物不能自行排出，故應讓患兒頭偏向一則，有利於分泌物排出。小兒痰液不易咳出時，可輕拍背部幫助其排痰。防止嘔吐物誤入氣管引起窒息、吸入性肺炎、墜積性肺炎。分泌物多要吸痰，根據分泌物多少掌握吸痰次數。小兒呼吸黏膜嬌嫩，在吸痰時一定要操作輕柔而迅速，負壓要適當，以免造成呼吸道黏膜損傷。氣管插管連接呼吸機患兒2h吸痰1次，必要時隨時吸痰，痰液粘稠用生理鹽水濕化痰液，必要時霧化吸入。注意呼吸機管道連接，防止漏氣、 防止脫管、堵管等。如SaO2下降明顯，則應暫停吸痰，並適當提高給氧濃度至血氧飽和度回升後再吸痰，注意吸痰時間要短，每次吸痰時間不超過10s，以免1次吸痰時間過長而人為地加重腦缺氧。吸痰後聽診兩側肺部呼吸音，評價吸痰效果。聽診雙側呼吸音出現哨鳴音、笛音，則吸痰不徹底，此時應濕化痰液，加強霧化吸入，再次吸痰至肺部呼吸音清晰為止。
2.3 頭部引流管的護理 保持引流通暢，術後早期禁忌引流過快，因患兒處於高顱壓狀態，驟然減壓可引起顱內出血或腦疝。引流高度應適宜，避免過高或過低，保持引流管的通暢，早期可將引流管的最高處距側腦室約10～15cm，待顱內壓逐漸平穩再將引流裝置放在正常水平。嚴密觀察記錄引流量、顏色、性質，每日最多不超過500ml，並做好相關記錄。24h更換引流裝置，嚴格無菌技術操作。引流不暢時，及時查明原因，是否管道摺疊、脫落、堵塞，作相應處理。
2.4 補液及脫水治療的護理 患兒術後3天應嚴格控制補液速度，注意補液速度要慢，因為術後3天是腦水腫發生的高峰期，防止補液過多、過快致腦水腫加重。小兒神經系統發育不全，顱腦損傷後引起腦水腫面積和程度均較成人廣泛且嚴重。脫水治療是防治腦水腫的重要措施，脫水治療護理過程中應注意：建立良好靜脈通道，保證脫水劑順利輸入，設專人看護，以防患兒躁動而使針尖滑出血管引起局部軟組織腫脹壞死。另外，注意脫水所致水電解質平衡失調。隨時觀察患兒精神狀態、皮膚彈性、尿量和色澤改變，如出現精神萎靡，皮膚彈性差或尿量少且色深，應及時報告醫生，調整脫水劑劑量。重症患兒每日記24h出入量，檢查血、尿、電解質。使用脫水藥物如甘露醇時要保證快速按時輸入。
2.5 飲食護理 對術後昏迷患兒暫禁食48h，術後3天不能進食者給予鼻飼，如有消化道出血，應停止鼻飼，部分顱腦外傷患兒可發生應激性潰瘍出血或穿孔，此時應給予靜脈補充營養，以增加機體的抵抗力，維護機體的正常需要，以高熱量、高蛋白、低脂肪、低鈉流質為主，早期鼻漏患兒禁忌插胃管。患兒飲食由流質到半流質再到普食過度， 應攝入含高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物，保持大便通暢，必要時給予開塞露，防止便秘影響患兒情緒和食慾，防止顱內高壓者因用力排便誘發腦疝。術後初期應控制鹽攝入，並限制糖攝入以防腹脹。奶瓶消毒每天1次，母乳喂養時囑母親喂養前清潔乳頭[2]。
2.6 注意併發症
2.6.1 顱內高壓 顱腦損傷後直接造成的繼發性損害是顱內高壓，致死的最主要原因。採取頭頸抬高30°體位;呼吸通暢下，充分給氧改善腦缺氧;早期減少翻身、深部吸痰;積極降低顱內壓，採用物理降溫或靜脈推注冬眠合劑;控制補液速度，防止補液過快過多加重腦水腫，使顱內壓增高;保證脫水劑的快速按時輸入。嚴密觀察病情、生命體徵變化、( 如出現頭痛、嘔吐、神志不清、血壓升高)等症狀，應立即報告醫生處理。
轉貼於論文聯盟 http://www.lwlm.com
【關鍵詞】 顱腦損傷;護理; 併發症
2005年1月—2009年12月，我科收住56例顱腦外傷術後患兒，根據臨床病情變化特點採取相應護理措施，現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患兒56例，其中男34例，女22例;年齡8個月～14歲，墜落16例，車禍23例，打擊傷8例，跌傷9例;經頭顱CT檢查和手術確診:硬膜下血腫21例，硬膜外血腫12例，腦內血腫9例，腦挫裂傷3例，多發性血腫6例，腦幹損傷5例。
1.2 結果 治癒出院32例,好轉12例,因腦組織嚴重損傷死亡5例,轉上級 醫院 進一步治療4例,家屬要求出院放棄治療3例。
2 手術後護理
2.1 一般護理 患兒手術後轉入重症監護室，責任護士與手術醫生，麻醉師床旁交接病人，責任護士要明確手術原因、部位、引流管的位置、術中情況和用藥情況，進行評估，列出護理計劃，實施整體護理。體位要求去枕平臥，頭偏向健側，患側向上，防止壓迫傷口。耳漏、鼻漏患兒頭偏向患側。 注意用約束帶縛好患兒四肢，以免患兒躁動不安時抓破傷口。連接各種儀器和導管(如連接心電監護儀和血氧飽和度儀)。密切觀察患兒生命體徵、神志、瞳孔、肢體活動、各種儀器和導管等，如有異常及時報告主管醫生並做好體徵變化記錄。注意約束帶鬆緊。用GCS分級[1]，判斷意識情況，包括睜眼反應、運動反應、語言反應。術後麻醉未清醒前,每半小時測瞳孔1次，清醒後按醫囑每1h或2 h測1次，再每6h測1次。如有異常及時報告醫生。意識障礙、瞳孔擴大、顱內壓增高、Cushing三聯征的出現，常為腦疝發生的先兆，及時報告醫生，行對症處理。
2.2 保持呼吸道通暢 術後患兒麻醉藥物，創傷的影響，呼吸功能均有不同程度功能障礙，導致患兒不同程度缺氧，缺氧影響術後恢復。此時護理的重點，全身氧合功能監護和保持呼吸道通暢。小兒顱腦外傷手術後吞咽、咳嗽反射減弱甚至消失，咽部分泌物不能自行排出，故應讓患兒頭偏向一則，有利於分泌物排出。小兒痰液不易咳出時，可輕拍背部幫助其排痰。防止嘔吐物誤入氣管引起窒息、吸入性肺炎、墜積性肺炎。分泌物多要吸痰，根據分泌物多少掌握吸痰次數。小兒呼吸黏膜嬌嫩，在吸痰時一定要操作輕柔而迅速，負壓要適當，以免造成呼吸道黏膜損傷。氣管插管連接呼吸機患兒2h吸痰1次，必要時隨時吸痰，痰液粘稠用生理鹽水濕化痰液，必要時霧化吸入。注意呼吸機管道連接，防止漏氣、 防止脫管、堵管等。如SaO2下降明顯，則應暫停吸痰，並適當提高給氧濃度至血氧飽和度回升後再吸痰，注意吸痰時間要短，每次吸痰時間不超過10s，以免1次吸痰時間過長而人為地加重腦缺氧。吸痰後聽診兩側肺部呼吸音，評價吸痰效果。聽診雙側呼吸音出現哨鳴音、笛音，則吸痰不徹底，此時應濕化痰液，加強霧化吸入，再次吸痰至肺部呼吸音清晰為止。
2.3 頭部引流管的護理 保持引流通暢，術後早期禁忌引流過快，因患兒處於高顱壓狀態，驟然減壓可引起顱內出血或腦疝。引流高度應適宜，避免過高或過低，保持引流管的通暢，早期可將引流管的最高處距側腦室約10～15cm，待顱內壓逐漸平穩再將引流裝置放在正常水平。嚴密觀察記錄引流量、顏色、性質，每日最多不超過500ml，並做好相關記錄。24h更換引流裝置，嚴格無菌技術操作。引流不暢時，及時查明原因，是否管道摺疊、脫落、堵塞，作相應處理。
2.4 補液及脫水治療的護理 患兒術後3天應嚴格控制補液速度，注意補液速度要慢，因為術後3天是腦水腫發生的高峰期，防止補液過多、過快致腦水腫加重。小兒神經系統發育不全，顱腦損傷後引起腦水腫面積和程度均較成人廣泛且嚴重。脫水治療是防治腦水腫的重要措施，脫水治療護理過程中應注意：建立良好靜脈通道，保證脫水劑順利輸入，設專人看護，以防患兒躁動而使針尖滑出血管引起局部軟組織腫脹壞死。另外，注意脫水所致水電解質平衡失調。隨時觀察患兒精神狀態、皮膚彈性、尿量和色澤改變，如出現精神萎靡，皮膚彈性差或尿量少且色深，應及時報告醫生，調整脫水劑劑量。重症患兒每日記24h出入量，檢查血、尿、電解質。使用脫水藥物如甘露醇時要保證快速按時輸入。
2.5 飲食護理 對術後昏迷患兒暫禁食48h，術後3天不能進食者給予鼻飼，如有消化道出血，應停止鼻飼，部分顱腦外傷患兒可發生應激性潰瘍出血或穿孔，此時應給予靜脈補充營養，以增加機體的抵抗力，維護機體的正常需要，以高熱量、高蛋白、低脂肪、低鈉流質為主，早期鼻漏患兒禁忌插胃管。患兒飲食由流質到半流質再到普食過度， 應攝入含高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物，保持大便通暢，必要時給予開塞露，防止便秘影響患兒情緒和食慾，防止顱內高壓者因用力排便誘發腦疝。術後初期應控制鹽攝入，並限制糖攝入以防腹脹。奶瓶消毒每天1次，母乳喂養時囑母親喂養前清潔乳頭[2]。
2.6 注意併發症
2.6.1 顱內高壓 顱腦損傷後直接造成的繼發性損害是顱內高壓，致死的最主要原因。採取頭頸抬高30°體位;呼吸通暢下，充分給氧改善腦缺氧;早期減少翻身、深部吸痰;積極降低顱內壓，採用物理降溫或靜脈推注冬眠合劑;控制補液速度，防止補液過快過多加重腦水腫，使顱內壓增高;保證脫水劑的快速按時輸入。嚴密觀察病情、生命體徵變化、( 如出現頭痛、嘔吐、神志不清、血壓升高)等症狀，應立即報告醫生處理。
轉貼於論文聯盟 http://www.lwlm.com
收藏