醫療糾紛調解申請書範文

導讀：醫療糾紛調解申請書(醫方) 1、醫方當事人基本情況醫方當事人單位名稱 地址，法定代表人姓名 職務 電話，委託代理人姓名 職務 電話2、申請調解的糾紛事實3、申請調解的爭議要點及理由4、申請調解的賠償金額，特申請 某某 醫療糾紛調解委員會予以調解。申請人：醫療機構名稱，申請日期：某年某月某日。
醫療糾紛調解申請書(患方)
一、患方當事人基本情況
患者姓名 性別 年齡
身份證號 電話 家庭住址
委託代理人姓名 電話 與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請 醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
醫療糾紛調解申請書(醫方)
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱 地址
法定代表人姓名 職務 電話
委託代理人姓名 職務 電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請 醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
申請進行醫療糾紛調解的，不同身份的主體在書寫醫療糾紛調解申請書的時候，具體的模板不同，各位如果有需要的話可以適當參考小編在上文中整理的內容。必要時，還可以委託專業律師來幫助你起草。