醫患糾紛患者陳述書應當寫明當事人的相關信息，事故發生的經過，對事故內容真實性的保證等內容，醫患糾紛發生之後，患者可以選擇通過適當的方式維護自己的權益。
申請人：XX，女，漢族，XX年XX月XX日出生，農民，住XX村；聯繫電話：XX
被 申請人：XX醫院。
住 址：XX。
主要負責人：XX，系該醫院院長。聯繫電話：XX
申請人XX，系XX人，現將申請人因凍結肩在被申請人醫院住院治療，因該院醫療事故導致申請人肩關節功能喪失的事實經過陳述如下：
1、術前：申請人XX於2008 年下半年後感覺右肩關節疼痛不適，於2009年2月7日下午（醫院篡改病例寫成是2009年2月5日入院，實際就是2009年2月7日入院），至XX醫院就診，醫院診斷為：右凍結肩；醫院在沒有告知患者術中、術後或者操作後可能發生的問題，取得患者及患者家屬或者關係人同意並簽《手術同意書》的情況下，醫院於2009年2月7日11時30分在患者右臂叢麻醉下行右凍結肩粘連松解術。
2、術中：醫院醫生在麻醉醫師行臂叢麻醉後，進行粘連松解術，醫生對患者的右手前後左右上下用力進行拉升牽引手術，當時患者就疼痛得大聲喊叫，並說手骨都斷了，要求照片，醫生說其吃不住苦，並告知要加強功能鍛鍊，四五十天後會慢慢恢復。
3、術後：患者即感覺右手疼痛難忍，並有少量出血，隨後並有青腫現象（護理記錄中有記錄，但手術記錄中沒有記載）；患者即提出要住院繼續治療，到2009年2月9日，醫生就告訴患者做完手術是這樣，要求其回家休息四五十天就會慢慢緩解。醫院醫生開了點消炎藥、止痛藥勸患者出院休息治療，連一般的檢查都未做情況下，更沒有進一步的拍X片確認是否有關節脫位及肱骨撕脫骨折的併發症，就草率要求患者出院。
患者在醫生的勸告下，於2009年2月9日出院休養；出院後，患者右手青腫，疼痛難忍，幾乎無法動彈，生活基本由其丈夫照料。但由於醫生明確告知其手術後四五十天是會很疼痛，因此，患者在出院後三十幾天時間裡一直未意識到有可能是右關節脫位和肱骨撕脫骨折。直至2009年3月16日患者感覺病情並不象醫生說的那樣四五十天後疼痛會慢慢消失，病情會逐漸好轉，相反，病情卻越來越重，於是到XX醫院進行X線檢查，檢查結果為“右肩關節脫位、右肩肱骨大結節撕脫骨折”。患者立即找到XX醫院的原治療醫生，把檢查結果告知，醫院決定為其再行復位手術。
綜上， XX醫院在診療過程中有過錯，違反診療常規，且有篡改病例行為，其行為已經給患者造成右手肩關節功能喪失的嚴重後果。
申請人保證以上陳述內容的真實性！請求贛州市醫學會秉公鑑定，弘揚正義，依法維護申請人的合法權益。
此致
XX醫學會
申請人：
20xx年9月10日
《關於民事訴訟證據的若干規定》第4條中關於“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任”的規定只是部分舉證責任倒置，即涉及醫方是否存在醫療過錯、醫療行為與損害結果之間是否有因果關係負有舉證責任。提醒您，至於患方與醫方是否存在醫患關係，患方是否存在損害事實、是否存在實際損失、損失多少等舉證責任均在患方，具體來說，患者要向法院提供以下證據：
1.患方的身份及親屬關係證明：患者身份證複印件，如患者死亡或不具有完全民事行為能力，則還需法定繼承人或法定代理人（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）的身份證及戶口簿複印件;以證明患者或者其他人的身份情況。
2.病歷資料複印件，包括患者門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院（死亡）小結等;這些證據如果醫療機構以種種理由不予複印，患方可申請法院弔取證據。
1.醫療機構應按規定書寫並負責妥善保管病歷，對因搶救急危患者未能及時書寫的病歷應當在搶救結束後6小時內據實補記;醫療機構應當應患者的要求在醫療機構內醫、患雙方在場情況下為其複印門診病歷（患者保管的除外）、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料，主觀病歷部分按規定不能複製，所發生的複印費由患者先行支付。其他病歷在發生爭議時依法封存，由醫療機構負責保管。嚴禁塗改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷。
2.當發生醫療事故爭議、醫療糾紛時醫療機構及其醫務人員應當依法保存可能與患者發生的不良後果有關的藥液、血液等現場實物。患方在場的醫、患兩方共同封存，患方不在場的由該機構醫務部門人員封存，由醫方保管。
3.醫患雙方對患者死因有爭議的，應當在患者死亡後48小時內醫、患單方或雙方提出並進行屍檢;具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。醫、患單方提出屍檢的，另一方不同意的應在屍檢申請單上簽署“不同意屍檢”，不簽署的可以採用第三方見證，由此引起的相關責任由不同意方負責。醫方代表應為該機構醫務部門人員，患方代表應是死者的法定第一繼承人或法定第一繼承人的書面委託人。患方對在醫療機構存放的屍體超過2周不處理的，經衛生行政部門批准公安部門備案後由醫療機構處理，相關費用由患方負責。
4.當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向醫療機構所在地的縣（縣級市、區）衛生行政部門申請醫療事故爭議處理，對患者死亡和可能為二級以上醫療事故的，縣級衛生行政部門應當自接到醫療機構報告或者當事人提出的處理申請之日起7日內移送上一級衛生行政部門處理。申請必須以書面形式提出;但當事人不能在處理期間同時向人民法院提起訴訟，否則衛生行政部門不予受理，已受理按自動放棄處理。衛生行政部門應當自收到處理申請10日內作出中否受理的決定，自受理之日起5日內將有關材料交由醫學會組織鑑定，並通知申請人;對不予受理的，應當書面通知申請人並說明理由。當事人不服首次鑑定，在收到首次鑑定15日內可以向通知其衛生行政部門申請再次鑑定，衛生行政部門應當自收到再次鑑定申請7日內交由省級地方醫學會組織再次鑑定。
一、醫療糾紛患者陳述書格式
申請人：XX，女，漢族，XX年XX月XX日出生，農民，住XX村；聯繫電話：XX
被 申請人：XX醫院。
住 址：XX。
主要負責人：XX，系該醫院院長。聯繫電話：XX
申請人XX，系XX人，現將申請人因凍結肩在被申請人醫院住院治療，因該院醫療事故導致申請人肩關節功能喪失的事實經過陳述如下：
1、術前：申請人XX於2008 年下半年後感覺右肩關節疼痛不適，於2009年2月7日下午（醫院篡改病例寫成是2009年2月5日入院，實際就是2009年2月7日入院），至XX醫院就診，醫院診斷為：右凍結肩；醫院在沒有告知患者術中、術後或者操作後可能發生的問題，取得患者及患者家屬或者關係人同意並簽《手術同意書》的情況下，醫院於2009年2月7日11時30分在患者右臂叢麻醉下行右凍結肩粘連松解術。
2、術中：醫院醫生在麻醉醫師行臂叢麻醉後，進行粘連松解術，醫生對患者的右手前後左右上下用力進行拉升牽引手術，當時患者就疼痛得大聲喊叫，並說手骨都斷了，要求照片，醫生說其吃不住苦，並告知要加強功能鍛鍊，四五十天後會慢慢恢復。
3、術後：患者即感覺右手疼痛難忍，並有少量出血，隨後並有青腫現象（護理記錄中有記錄，但手術記錄中沒有記載）；患者即提出要住院繼續治療，到2009年2月9日，醫生就告訴患者做完手術是這樣，要求其回家休息四五十天就會慢慢緩解。醫院醫生開了點消炎藥、止痛藥勸患者出院休息治療，連一般的檢查都未做情況下，更沒有進一步的拍X片確認是否有關節脫位及肱骨撕脫骨折的併發症，就草率要求患者出院。
患者在醫生的勸告下，於2009年2月9日出院休養；出院後，患者右手青腫，疼痛難忍，幾乎無法動彈，生活基本由其丈夫照料。但由於醫生明確告知其手術後四五十天是會很疼痛，因此，患者在出院後三十幾天時間裡一直未意識到有可能是右關節脫位和肱骨撕脫骨折。直至2009年3月16日患者感覺病情並不象醫生說的那樣四五十天後疼痛會慢慢消失，病情會逐漸好轉，相反，病情卻越來越重，於是到XX醫院進行X線檢查，檢查結果為“右肩關節脫位、右肩肱骨大結節撕脫骨折”。患者立即找到XX醫院的原治療醫生，把檢查結果告知，醫院決定為其再行復位手術。
綜上， XX醫院在診療過程中有過錯，違反診療常規，且有篡改病例行為，其行為已經給患者造成右手肩關節功能喪失的嚴重後果。
申請人保證以上陳述內容的真實性！請求贛州市醫學會秉公鑑定，弘揚正義，依法維護申請人的合法權益。
此致
XX醫學會
申請人：
20xx年9月10日
二、醫療糾紛訴訟患者須提交哪些證據
《關於民事訴訟證據的若干規定》第4條中關於“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任”的規定只是部分舉證責任倒置，即涉及醫方是否存在醫療過錯、醫療行為與損害結果之間是否有因果關係負有舉證責任。提醒您，至於患方與醫方是否存在醫患關係，患方是否存在損害事實、是否存在實際損失、損失多少等舉證責任均在患方，具體來說，患者要向法院提供以下證據：
1.患方的身份及親屬關係證明：患者身份證複印件，如患者死亡或不具有完全民事行為能力，則還需法定繼承人或法定代理人（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）的身份證及戶口簿複印件;以證明患者或者其他人的身份情況。
2.病歷資料複印件，包括患者門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院（死亡）小結等;這些證據如果醫療機構以種種理由不予複印，患方可申請法院弔取證據。
三、醫療糾紛中患者應該注意什麼
1.醫療機構應按規定書寫並負責妥善保管病歷，對因搶救急危患者未能及時書寫的病歷應當在搶救結束後6小時內據實補記;醫療機構應當應患者的要求在醫療機構內醫、患雙方在場情況下為其複印門診病歷（患者保管的除外）、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料，主觀病歷部分按規定不能複製，所發生的複印費由患者先行支付。其他病歷在發生爭議時依法封存，由醫療機構負責保管。嚴禁塗改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷。
2.當發生醫療事故爭議、醫療糾紛時醫療機構及其醫務人員應當依法保存可能與患者發生的不良後果有關的藥液、血液等現場實物。患方在場的醫、患兩方共同封存，患方不在場的由該機構醫務部門人員封存，由醫方保管。
3.醫患雙方對患者死因有爭議的，應當在患者死亡後48小時內醫、患單方或雙方提出並進行屍檢;具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。醫、患單方提出屍檢的，另一方不同意的應在屍檢申請單上簽署“不同意屍檢”，不簽署的可以採用第三方見證，由此引起的相關責任由不同意方負責。醫方代表應為該機構醫務部門人員，患方代表應是死者的法定第一繼承人或法定第一繼承人的書面委託人。患方對在醫療機構存放的屍體超過2周不處理的，經衛生行政部門批准公安部門備案後由醫療機構處理，相關費用由患方負責。
4.當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向醫療機構所在地的縣（縣級市、區）衛生行政部門申請醫療事故爭議處理，對患者死亡和可能為二級以上醫療事故的，縣級衛生行政部門應當自接到醫療機構報告或者當事人提出的處理申請之日起7日內移送上一級衛生行政部門處理。申請必須以書面形式提出;但當事人不能在處理期間同時向人民法院提起訴訟，否則衛生行政部門不予受理，已受理按自動放棄處理。衛生行政部門應當自收到處理申請10日內作出中否受理的決定，自受理之日起5日內將有關材料交由醫學會組織鑑定，並通知申請人;對不予受理的，應當書面通知申請人並說明理由。當事人不服首次鑑定，在收到首次鑑定15日內可以向通知其衛生行政部門申請再次鑑定，衛生行政部門應當自收到再次鑑定申請7日內交由省級地方醫學會組織再次鑑定。
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