摘 要：目的：觀察腦疝所致動眼神經損傷術後恢復情況並探討影響動眼神經術後恢復的影響因素。方法：回顧性分析昆明市第一人民醫院收治的腦疝所致動眼神經損傷患者55例的臨床資料,收集患者臨床資料。根據術後6～12個月隨訪動眼神經恢復情況分為預後不良組與預後良好組，分析動眼神經損傷術後恢復的影響因素。結果：預後良好組和預後不良組的年齡、術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、術前雙側瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內血腫計算量差異有統計學意義（P<0.05）。進一步Logistic多因素回歸分析顯示瞳孔對光反射消失是腦疝性動眼神經損傷術後恢復的獨立影響因素。結論：影響腦疝性動眼神經損傷術後恢復因素較多，瞳孔對光反射消失是其獨立影響因素。
關鍵詞:腦疝,動眼神經損傷;垢恢復影響因素，
第Ⅲ對腦神經--動眼神經是單純的運動神經，主要功能為控制眼球運動，收縮、調節和匯聚瞳孔，其支配4個眼外肌和上瞼提肌，由節前副交感神經纖維組成[1]。根據動眼神經走行，可分為腦池段、海綿竇段、眶內段，其中腦池段區域的腦血管病變發生較多，易造成動眼神經損傷[2]。動眼神經損傷在臨床常見，多見於高血壓腦出血及顱腦外傷後繼發腦疝所致，同時可伴其支配的相關肌肉功能的喪失，臨床表現主要有上瞼下垂、瞳孔大小改變、對光反射下降、眼球運動受限和復視等[3]。現分析腦疝所致動眼神經損傷患者術後恢復的影響因素，優化治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2017年12月至2018年12月收治的腦疝所致動眼神經損傷患者55例，其中男40例，女15例；年齡21～77歲，平均（47.44±14.85）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS)3～12分，平均（5.80±2.34）分；術前雙側瞳孔不等34例，雙側瞳孔散大21例；受傷（或發病）至手術時間60～780 min，平均（260.36±150.81)min；腦疝原因：高血壓腦出血24例（43.6%），單純腦挫裂傷7例（12.7%），腦挫裂傷合併腦內血腫8例（14.5%），硬膜外+硬膜下血腫16例（29.1%）；影像學：CT中線偏移距離0.4～1.2 cm，平均（0.61±0.21)cm；顱內血腫量為15～110 m L，平均（59.05±23.59)mL。
納入標準：(1)入院原因是腦出血或顱腦外傷後所致腦疝的患者；(2)入院時患者進行了顱腦（含眼部）CT平掃，查體包含雙側瞳孔大小、對光反射；(3)入院患者雙側瞳孔不等大或散大固定，對光反射遲鈍或消失；(4)全部患者均急診行顱內血腫清除術（並去骨瓣減壓術）；(5)患者病例數據完整。(6)患者家屬均知情並同意該研究。
排除標準[4]:(1)既往明確顱內腫瘤、顱內動脈瘤病史；(2)明確眼部肌肉病變；(3)糖尿病、甲亢病史既往診斷明確；(4)有先天動眼神經功能障礙的患者。
1.2 方法
1.2.1收集臨床資料
收集患者臨床資料，包括性別，年齡，腦疝原因，受傷（發病）至手術時間，入院GCS評分，術前患者瞳孔大小，對光反射，顱腦CT影像中線偏移距離及影像下顱內血腫量計算量。
1.2.2預後判斷並分組比較
術後隨訪6～12個月並判斷預後。預後判斷標準：痊癒--眼瞼正常，眼球活動不受限，瞳孔大小正常，對光反射靈敏，無視物模糊；好轉--上瞼下垂，眼球活動稍受限，瞳孔大小部分恢復，對光反射遲鈍，輕微視物模糊；無效--上瞼下垂，眼球活動明顯受限，瞳孔大小同術前，對光反射消失，嚴重視物模糊；死亡。「痊癒」或「好轉」患者納入預後良好組，「無效」或「死亡」患者納入預後不良組。分析患者預後的影響因素。
1.3 統計學處理
採用spss 22.0軟體處理數據。符合正態分布以及方差齊性的計量資料以表示，組間比較採用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以率表示，組間比較採用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析預後的影響因素；P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 本組患者預後情況
在患者術後6～12個月隨訪中，動眼神經恢復痊癒1例（1.8%），好轉25例（45.5%），無效18例（32.7%），死亡11例（20.0%）。納入預後良好組26例（47.3%），納入預後不良組29例（52.7%）。
2.2 動眼神經損傷術後恢復影響因素
單因素分析顯示年齡、術前GCS評分、術前雙側瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內血腫計算量與術後動眼神經損傷恢復有關（P<0.05），見表1。根據上述單因素分析結果，運用Logistic逐步回歸分析顯示，術前瞳孔對光反射與預後不良結局之間差異有統計學意義（P<0.05），光反射遲鈍組其OR值和95%CI為0.080(0.019,0.338），提示光反射消失患者不良結局發生率明顯高於光反射遲鈍患者（P<0.05），見表2、3。
3 討論
動眼神經損傷是神經外科常見的併發症。最常見的危險因素[5]是長期控制較差的2型糖尿病、高血壓、冠心病、左心室肥大和紅細胞壓積升高等；常見病因[6]是顱內動脈瘤壓迫、外傷、缺血、炎症及腦幹病變等。相關研究[7]指出動眼神經受損原因中約12%由顱腦外傷造成，頭部外傷將直接或間接損傷動眼神經，如顱骨骨折、硬膜下或硬膜外血腫，外傷後動眼神經損傷原因多繼發於血腫擴大造成的腦疝形成。最初的影像結果可能對判斷動眼神經損傷類型及病情恢復有所幫助[8]。但由於動眼神經位置深入顱內，損傷後不易恢復，且目前暫缺乏促進動眼神經功能恢復的有效措施，故該疾病大多預後不良[9]。有研究指出動眼神經預後主要取決於該神經損傷的嚴重程度，恢復時間可能需要6～12個月[10]。因此，了解6～12月後腦疝性動眼神經損傷恢復的影響因素對動眼神經損傷治療具有非常重要的意義。本文結果顯示影響腦疝性動眼神經損傷術後恢復並非單一因素。與預後不良組相比，患者年齡、術前GCS評分、術前雙側瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內血腫量明顯影響動眼神經損傷預後，其中瞳孔對光反射消失是腦疝性動眼神經損傷術後恢復的獨立影響因素（P<0.05）。
有回顧性研究提示動眼神經損傷在年齡≥40歲者占84.1%(53/63)[11]。患者年齡越大，機體功能下降越明顯，術後動眼神經恢復不良。術前GCS評分偏低，雙瞳散大的患者術前症狀重，生命體徵極度不穩定，術後併發症較多，動眼神經受損嚴重。CT影像上中線偏移距離及顱內血腫量增多均是因神經的長時間受壓導致患者預後不良。國外學者Aoun等[12]指出瞳孔指數可直接反映動眼神經對運動刺激的情況，直接預測神經損傷，其變化明顯先於臨床症狀和神經功能的恢復。本研究在進一步運用Logistic回歸分析顯示術前瞳孔對光反射是腦疝性動眼神經受損預後的可靠影響因子。瞳孔對光反射在臨床中被廣泛用於判斷昏迷患者的意識狀況，能直接反映患者腦幹功能。術前雙側瞳孔對光反射消失直接提示患者術後動眼神經損傷嚴重，結局不良。
綜上所述，影響腦疝性動眼神經損傷術後恢復因素眾多，且目前治療效果不佳[13]，總體預後差。報道曾指出孤立性動眼神經麻痹是慢性硬膜下血腫繼發腦疝後最常見的症狀，及時予以外科治療可以使損傷神經得到良好恢復[14]。因此，對於有手術指征的患者儘早解除神經壓迫、清除血腫等，可以在一定程度上為動眼神經恢復創造有利的條件，改善臨床預後。
參考文獻
[1] Park HK, Rha HK, Lee KJ, et al. Microsurgical Anatomy of the Oculomotor Nerve[J]. Clin Anat, 2017, 30:21-31.
[2] 江萬里,梁長虎. MRI水成像序列在眼球運動神經麻痹病因診斷中的應用[J].醫學影像學雜誌, 2013, 23:367-370.
[3] 汪銳,張啟明,王丹,等.動眼神經麻痹的臨床特點及預後分析[J].中國實用神經疾病雜誌, 2016, 19:93-95.
[4] 蒲一民,徐智科,劉宗順,等.首診動眼神經麻痹35例病因分析[J].國際眼科雜誌, 2013, 13:1694-1696.
[5] Lajmi H, Hmaied W, Ben Jalel W, et al. Oculomotor palsy in diabetics[J]. J Fr Ophtalmol, 2018, 41:45-49.
[6] 田國紅,萬海林,沙炎.動眼神經麻痹的診斷及處理原則[J].中國眼耳鼻喉科雜誌, 2016, 16:450-453.
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[8] Berti AF, Ramirez PM, Tran HP. MRI Findings of Oculomotor Nerve Palsy in Mild Traumatic Brain Injury:Case Report and Review of the Literature[J]. J Neurol Res, 2013, 3:163-165.
[9] Zhu NX, Zhang CM, Li Z, et al. Experimental study on the effect of electrostimulation on neural regeneration after oculomotor nerve injury[J].Mol Neurosci, 2014, 54:639-652.
[10] Bruce B, Biousse V, Newman N. Third nerve palsies[J]. Semin Neurol, 2007, 27:257-268.
[11] Akagi T, Miyamoto K, Kashii S, et al. Cause and prognosis of neurologically isolated third, fourth, or sixth cranial nerve dysfunction in cases of oculomotor palsy[J]. Jpn J Ophthalmol, 2008, 52:32-35.
[12] Aoun SG, Welch BG, Cortes M, et al. Objective Pupillometry as an Adjunct to Prediction and Assessment for Oculomotor Nerve Injury and Recovery:Potential for Practical Applications[J]. World Neurosurg, 2019,121:e475-e480.
[13] 季松,鍾菲.血管內介入栓塞治療後交通動脈瘤伴動眼神經麻痹的療效及對神經功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜誌, 2016, 14:915-916.
[14] Corrivetti F, Moschettoni L, Lunardi P. Isolated Oculomotor Nerve Palsy as Presenting Symptom of Bilateral Chronic Subdural Hematomas:Two Consecutive Case Report and Review of the Literature[J]. WorldNeurosurg, 2016, 88:686 e9-686. e12.
關鍵詞:腦疝,動眼神經損傷;垢恢復影響因素，
第Ⅲ對腦神經--動眼神經是單純的運動神經，主要功能為控制眼球運動，收縮、調節和匯聚瞳孔，其支配4個眼外肌和上瞼提肌，由節前副交感神經纖維組成[1]。根據動眼神經走行，可分為腦池段、海綿竇段、眶內段，其中腦池段區域的腦血管病變發生較多，易造成動眼神經損傷[2]。動眼神經損傷在臨床常見，多見於高血壓腦出血及顱腦外傷後繼發腦疝所致，同時可伴其支配的相關肌肉功能的喪失，臨床表現主要有上瞼下垂、瞳孔大小改變、對光反射下降、眼球運動受限和復視等[3]。現分析腦疝所致動眼神經損傷患者術後恢復的影響因素，優化治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2017年12月至2018年12月收治的腦疝所致動眼神經損傷患者55例，其中男40例，女15例；年齡21～77歲，平均（47.44±14.85）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS)3～12分，平均（5.80±2.34）分；術前雙側瞳孔不等34例，雙側瞳孔散大21例；受傷（或發病）至手術時間60～780 min，平均（260.36±150.81)min；腦疝原因：高血壓腦出血24例（43.6%），單純腦挫裂傷7例（12.7%），腦挫裂傷合併腦內血腫8例（14.5%），硬膜外+硬膜下血腫16例（29.1%）；影像學：CT中線偏移距離0.4～1.2 cm，平均（0.61±0.21)cm；顱內血腫量為15～110 m L，平均（59.05±23.59)mL。
納入標準：(1)入院原因是腦出血或顱腦外傷後所致腦疝的患者；(2)入院時患者進行了顱腦（含眼部）CT平掃，查體包含雙側瞳孔大小、對光反射；(3)入院患者雙側瞳孔不等大或散大固定，對光反射遲鈍或消失；(4)全部患者均急診行顱內血腫清除術（並去骨瓣減壓術）；(5)患者病例數據完整。(6)患者家屬均知情並同意該研究。
排除標準[4]:(1)既往明確顱內腫瘤、顱內動脈瘤病史；(2)明確眼部肌肉病變；(3)糖尿病、甲亢病史既往診斷明確；(4)有先天動眼神經功能障礙的患者。
1.2 方法
1.2.1收集臨床資料
收集患者臨床資料，包括性別，年齡，腦疝原因，受傷（發病）至手術時間，入院GCS評分，術前患者瞳孔大小，對光反射，顱腦CT影像中線偏移距離及影像下顱內血腫量計算量。
1.2.2預後判斷並分組比較
術後隨訪6～12個月並判斷預後。預後判斷標準：痊癒--眼瞼正常，眼球活動不受限，瞳孔大小正常，對光反射靈敏，無視物模糊；好轉--上瞼下垂，眼球活動稍受限，瞳孔大小部分恢復，對光反射遲鈍，輕微視物模糊；無效--上瞼下垂，眼球活動明顯受限，瞳孔大小同術前，對光反射消失，嚴重視物模糊；死亡。「痊癒」或「好轉」患者納入預後良好組，「無效」或「死亡」患者納入預後不良組。分析患者預後的影響因素。
1.3 統計學處理
採用spss 22.0軟體處理數據。符合正態分布以及方差齊性的計量資料以表示，組間比較採用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以率表示，組間比較採用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析預後的影響因素；P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 本組患者預後情況
在患者術後6～12個月隨訪中，動眼神經恢復痊癒1例（1.8%），好轉25例（45.5%），無效18例（32.7%），死亡11例（20.0%）。納入預後良好組26例（47.3%），納入預後不良組29例（52.7%）。
2.2 動眼神經損傷術後恢復影響因素
單因素分析顯示年齡、術前GCS評分、術前雙側瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內血腫計算量與術後動眼神經損傷恢復有關（P<0.05），見表1。根據上述單因素分析結果，運用Logistic逐步回歸分析顯示，術前瞳孔對光反射與預後不良結局之間差異有統計學意義（P<0.05），光反射遲鈍組其OR值和95%CI為0.080(0.019,0.338），提示光反射消失患者不良結局發生率明顯高於光反射遲鈍患者（P<0.05），見表2、3。
3 討論
動眼神經損傷是神經外科常見的併發症。最常見的危險因素[5]是長期控制較差的2型糖尿病、高血壓、冠心病、左心室肥大和紅細胞壓積升高等；常見病因[6]是顱內動脈瘤壓迫、外傷、缺血、炎症及腦幹病變等。相關研究[7]指出動眼神經受損原因中約12%由顱腦外傷造成，頭部外傷將直接或間接損傷動眼神經，如顱骨骨折、硬膜下或硬膜外血腫，外傷後動眼神經損傷原因多繼發於血腫擴大造成的腦疝形成。最初的影像結果可能對判斷動眼神經損傷類型及病情恢復有所幫助[8]。但由於動眼神經位置深入顱內，損傷後不易恢復，且目前暫缺乏促進動眼神經功能恢復的有效措施，故該疾病大多預後不良[9]。有研究指出動眼神經預後主要取決於該神經損傷的嚴重程度，恢復時間可能需要6～12個月[10]。因此，了解6～12月後腦疝性動眼神經損傷恢復的影響因素對動眼神經損傷治療具有非常重要的意義。本文結果顯示影響腦疝性動眼神經損傷術後恢復並非單一因素。與預後不良組相比，患者年齡、術前GCS評分、術前雙側瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內血腫量明顯影響動眼神經損傷預後，其中瞳孔對光反射消失是腦疝性動眼神經損傷術後恢復的獨立影響因素（P<0.05）。
有回顧性研究提示動眼神經損傷在年齡≥40歲者占84.1%(53/63)[11]。患者年齡越大，機體功能下降越明顯，術後動眼神經恢復不良。術前GCS評分偏低，雙瞳散大的患者術前症狀重，生命體徵極度不穩定，術後併發症較多，動眼神經受損嚴重。CT影像上中線偏移距離及顱內血腫量增多均是因神經的長時間受壓導致患者預後不良。國外學者Aoun等[12]指出瞳孔指數可直接反映動眼神經對運動刺激的情況，直接預測神經損傷，其變化明顯先於臨床症狀和神經功能的恢復。本研究在進一步運用Logistic回歸分析顯示術前瞳孔對光反射是腦疝性動眼神經受損預後的可靠影響因子。瞳孔對光反射在臨床中被廣泛用於判斷昏迷患者的意識狀況，能直接反映患者腦幹功能。術前雙側瞳孔對光反射消失直接提示患者術後動眼神經損傷嚴重，結局不良。
綜上所述，影響腦疝性動眼神經損傷術後恢復因素眾多，且目前治療效果不佳[13]，總體預後差。報道曾指出孤立性動眼神經麻痹是慢性硬膜下血腫繼發腦疝後最常見的症狀，及時予以外科治療可以使損傷神經得到良好恢復[14]。因此，對於有手術指征的患者儘早解除神經壓迫、清除血腫等，可以在一定程度上為動眼神經恢復創造有利的條件，改善臨床預後。
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[8] Berti AF, Ramirez PM, Tran HP. MRI Findings of Oculomotor Nerve Palsy in Mild Traumatic Brain Injury:Case Report and Review of the Literature[J]. J Neurol Res, 2013, 3:163-165.
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[10] Bruce B, Biousse V, Newman N. Third nerve palsies[J]. Semin Neurol, 2007, 27:257-268.
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[14] Corrivetti F, Moschettoni L, Lunardi P. Isolated Oculomotor Nerve Palsy as Presenting Symptom of Bilateral Chronic Subdural Hematomas:Two Consecutive Case Report and Review of the Literature[J]. WorldNeurosurg, 2016, 88:686 e9-686. e12.
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