刑事附帶民事的調解書的格式

甲方：____________(被告人_______________家屬)
乙方：____________(被害人本人或被害人_______________家屬)
因_______________致傷_______________一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守：
一、甲方就_______________致傷_______________，向乙方表示誠摯的道歉;
二、甲方於________年________月________日前賠償_______________各項損失_______________元，此賠償為一次性解決問題，以後甲方不得以任何理由就此事向甲方或被告人_______________提出賠償;
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，並出具諒解書，請求司法機關從輕處理被告人_______________;
四、刑事附帶民事調解書的格式自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協議一式三份，雙方各執一份，法院留存一份。
甲方：____________
乙方：____________
________年________月________日