專業版工傷的死亡賠償協議書的格式

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自願的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、於________年________月________日因被送往醫院搶救，後因救治無效死亡，雙方就死亡後乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會幹部見證人達成一致。
第二、甲方要求並經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用後出具收條。
第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，並由甲方所在村委會及村幹部協調和見證下自願達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________ 日期：_________________
乙方：_________________ 日期：_________________
見證方：_________________ 日期：_________________