安徽省工傷認定決定書範文

申請人：________________
職工姓名：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________
用人單位：________________
職業/工種/工作崗位：________________
事故時間：________________
事故地點：________________
診斷時間：________________
受傷害部位/職業病名稱：________________
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
________年____月____日
註：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號：________________