醫療報銷申請書範文
尊敬的縣衛生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項〝政府得民心，農民得實惠，衛生得開展〞的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自願參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將根本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位於抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生乾淨，根本能滿足效勞範圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生小明，身份證號5x7xxxxxx，中專文化程度，x9年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫x年，行醫經驗較為豐富，患者和廣闊農民群眾普遍滿意。
三、在縣。鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬體設施，標準軟體管理，合理處方配方，按規合理收費。熱情周到效勞。積極參加初保，宣傳預防保健。康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟體管理，提高業務水平，努力創立〝常泊洛甲級村衛生室〞。決心為提高群眾根本醫療保證和健康水平而作出奉獻，為國家。社會。人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改良。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
尊敬的衛生局領導：
你們好！
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療效勞的'法律。法規和標準，有健全和完善的醫療效勞管理制度。
2、嚴格執行國家和省。市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省。市有關醫療效勞和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調效勞。政策諮詢。出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時。準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今後能更好地支持新農合醫療制度的建設和開展，也為廣闊。 農民的健康提供保障，我院自願申請繼續從事合作醫療工作，並作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優質諮詢效勞。
3、對患者反映的問題及時向上級領導彙報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進行舉報。調查，跟蹤落實。 新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今後的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處分。
特此申請
申請人：xx
尊敬的領導：
你好！
我是xx市xx街xx社區居民xx，借住父母家。我父親由於脊椎折斷。並患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。現在生活舉步維艱。我本人由於長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空餘時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的.奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是〝屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風〞。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。
此致
敬禮！
申請人
20xx年xx月xx日
xx民政部門：
我叫小紅，現年23歲；身份證號4xx757。家住監利縣。新溝鎮。交通村五組。電話xxxxxx 我在x年2月x日因做鼻炎手術住進了監利縣人民醫院，先後將近花去醫療費4000元。手術後效果太差，需要在次治療。現在都x年7月2號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家裡的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什麼書。母親無勞動能力無經濟來源。患有子宮肌瘤。糖尿病7年了。不能手術。沒話語權。經濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經濟權在父親手上。他不給錢。你拿什麼買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療保險（社保）報銷申請單
報銷申請須知：
1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；
2. 當年急診或持藍本門診就醫金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫院直接和社保結算，不再手工社保報銷。
4. 報銷時只提交收據及當日開藥處方、診療費小條（不含挂號費）原件，並自己留好複印件；同時，提交檢查結果和病歷複印件。
5. 報銷時收據及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據左上角是否有電腦列印的上傳號，沒有上傳號的`除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的單據直接交商保報銷。
7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據的同時提交社保卡，並書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。
9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。
此聯員工留存（作為交單依據時,需有交接人簽字有效）
人力資源部收單人員簽字：
收單日期： 年 月 日（必須填寫）
底聯：人力資源部工作人員留存
員工簽字：
填寫日期： 年 月 日（必須填寫）
醫療保險報銷申請書
申請書一：生育醫療保險報銷
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
醫療保險報銷申請書二：大病醫保報銷申請書
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現齡28歲。我於20xx年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在
麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際
情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20xx年4月17日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的.打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！
特此申請
申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮
20xx年6月8日
醫療保險報銷申請書三：住院醫療保險報銷申請書
***市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。
申請人：###
日期：
生育醫療保險報銷申請書
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。 本人於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
委 托 書
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼XXXXXXXXXXXX）登記結婚後，並於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒於女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委託XXX（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！
委託人： (簽字)
委託時間：20xx年X月X日
醫療報銷申請書範文1
尊敬的縣衛生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項〝政府得民心，農民得實惠，衛生得開展〞的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自願參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將根本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位於抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生乾淨，根本能滿足效勞範圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生小明，身份證號5x7xxxxxx，中專文化程度，x9年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫x年，行醫經驗較為豐富，患者和廣闊農民群眾普遍滿意。
三、在縣。鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬體設施，標準軟體管理，合理處方配方，按規合理收費。熱情周到效勞。積極參加初保，宣傳預防保健。康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟體管理，提高業務水平，努力創立〝常泊洛甲級村衛生室〞。決心為提高群眾根本醫療保證和健康水平而作出奉獻，為國家。社會。人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改良。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫療報銷申請書範文2
尊敬的衛生局領導：
你們好！
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療效勞的'法律。法規和標準，有健全和完善的醫療效勞管理制度。
2、嚴格執行國家和省。市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省。市有關醫療效勞和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調效勞。政策諮詢。出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時。準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今後能更好地支持新農合醫療制度的建設和開展，也為廣闊。 農民的健康提供保障，我院自願申請繼續從事合作醫療工作，並作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優質諮詢效勞。
3、對患者反映的問題及時向上級領導彙報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進行舉報。調查，跟蹤落實。 新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今後的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處分。
特此申請
申請人：xx
醫療報銷申請書範文3
尊敬的領導：
你好！
我是xx市xx街xx社區居民xx，借住父母家。我父親由於脊椎折斷。並患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。現在生活舉步維艱。我本人由於長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空餘時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的.奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是〝屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風〞。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。
此致
敬禮！
申請人
20xx年xx月xx日
醫療報銷申請書範文4
xx民政部門：
我叫小紅，現年23歲；身份證號4xx757。家住監利縣。新溝鎮。交通村五組。電話xxxxxx 我在x年2月x日因做鼻炎手術住進了監利縣人民醫院，先後將近花去醫療費4000元。手術後效果太差，需要在次治療。現在都x年7月2號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家裡的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什麼書。母親無勞動能力無經濟來源。患有子宮肌瘤。糖尿病7年了。不能手術。沒話語權。經濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經濟權在父親手上。他不給錢。你拿什麼買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療報銷申請書範文5
醫療保險（社保）報銷申請單
報銷申請須知：
1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；
2. 當年急診或持藍本門診就醫金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫院直接和社保結算，不再手工社保報銷。
4. 報銷時只提交收據及當日開藥處方、診療費小條（不含挂號費）原件，並自己留好複印件；同時，提交檢查結果和病歷複印件。
5. 報銷時收據及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據左上角是否有電腦列印的上傳號，沒有上傳號的`除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的單據直接交商保報銷。
7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據的同時提交社保卡，並書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。
9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。
此聯員工留存（作為交單依據時,需有交接人簽字有效）
人力資源部收單人員簽字：
收單日期： 年 月 日（必須填寫）
底聯：人力資源部工作人員留存
員工簽字：
填寫日期： 年 月 日（必須填寫）
醫療報銷申請書範文6
醫療保險報銷申請書
申請書一：生育醫療保險報銷
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
醫療保險報銷申請書二：大病醫保報銷申請書
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現齡28歲。我於20xx年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在
麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際
情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20xx年4月17日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的.打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！
特此申請
申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮
20xx年6月8日
醫療保險報銷申請書三：住院醫療保險報銷申請書
***市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。
申請人：###
日期：
醫療報銷申請書範文7
生育醫療保險報銷申請書
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。 本人於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
委 托 書
本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼XXXXXXXXXXXX）登記結婚後，並於20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒於女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委託XXX（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！
委託人： (簽字)
委託時間：20xx年X月X日
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