醫保基金監督工作情況彙報材料範文

　　醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，醫保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。自我局成立以來，醫保基金監督工作在縣政府的正確領導下，銳意改革和創新，基金監管工作進展顯著。
　　一、主要工作情況
　　（一）破解“碎片化”難題，築牢醫保基金監管根基。一是破解制度“碎片化”，落實待遇清單管理。清理2018-2020年地方制定的醫療救助、醫療補助及醫保繳費等相關政策性文件，確立了基本醫療保險制度、補充醫療保險制度和醫療救助制度為主的醫保基本制度架構，框定了醫保基金監管職責和範圍。二是破解執行“碎片化”，制定基金監管內控制度。結合我縣實際出台了《*縣基金監管規則》《*縣醫療保障基金內部控制制度》《*縣醫療保障基金安全監督管理約談制度》《*縣醫保基金監管行政執法工作制度》等，防範和化解基金監管在決策、執行、監督、反饋等各個環節的隱患和風險。三是破解信息“碎片化”，穩步推進D地址支付方式改革。在優化醫共體總額預付支付方式的基礎上，按照“總額控制，預算管理，月預結算，年度清算”的方式與醫療機構進行D地址結算，引導醫療機構主動建立健全病案、質控、醫保等科室設置，完善了醫療服務、病案質控、成本控制等管理制度，將醫保基金使用管理從“結果監督”到“全過程監管”，進一步提升醫保基金使用效能。
　　（二）堅持“全字”觀念，建立醫保基金監管路徑。一是“全局角度”發現問題。每季度、每年開展基金運行分析，對醫保基金收支情況、統籌發生醫療費用、同期醫療費總支出和人均支出等多個方面進行數據研判，在調查研究定點醫療機構運行情況的基礎上，制定醫保基金日常監管內容及要點，確保監管行為有的放矢，精準有效。二是建立“全鏈條”監管機制。探索剝離醫保基金監管“管辦一體”模式，建立“協議管理+行政執法”分層監管，理順醫保行政監管與經辦協議管理的關係，要求醫保服務中心加強對問題線索的篩選並及時向上反饋，特別是涉嫌嚴重違法違規的問題線索，通過研判確定案件辦理要點，強化職責配合，在處理處罰階段區分並落實各自責任。三是“全方位”監管覆蓋。以日常監管、專項整治和雙隨機檢查為抓手，連續3年實現了定點醫療機構檢查覆蓋率100%，實現了“對定點醫療機構醫保基金使用情況行政檢查、對醫保經辦機構基金使用情況及對用人單位購買醫療保險行政檢查”三大事項監管覆蓋率100%，實現了被檢機構問題整改“回頭看”覆蓋率100%，進一步提升了我縣醫保基金監管質量。
　　（三）突破傳統思維，創新醫保基金監管措施。一是數字化賦能提升監管質效。充分發揮智能審核系統數據集合優勢，從疑似問題檢測輸送，到接收信息、分析落地，最終實現信息回饋，在醫保行為發生時實時監控、動態糾正，把好“事前提醒”關，強化醫務人員風險意識。自2020年我縣引入“智能審核”監管方式以來，共拒付違規基金300餘萬元。在日常監管中著力“事後查處”，通過校驗醫保端結算數據，對每季度門診住院結算信息進行篩選分析，確定初步問題線索。同時根據疑點線索開展有針對性的現場檢查。2022年我縣共篩選初步問題線索**條，通過現場檢查審核查實*條，涉及違規基金*萬元。二是引入第三方開展。通過打通醫療數據、財務數據、基金管理數據、涉保行為數據，利用第三方專業力量開展回顧性數據解析，判定各定點醫療機構整改落實情況。我縣以2020年3月以來骨科高值耗材、血液透析以及不合理診療、不合理收費等問題為重點稽核內容，精準定位違法違規行為，共查實問題線索498條，涉及違規基金*萬元。三是部門協同開展聯合監管。連續三年聯合縣衛健局、縣市場監管局開展了不合理診療行為和定點零售藥店（診所）規範化管理專項治理，重點抽查定點醫療機構*余家，查實整改了*余條問題，充分發揮了聯合監管、信息共享和聯合督辦整改等全方位聯動。四是以信用等級評價推動分類管理。出台《*縣基本醫療保險定點診所和藥店信用等級評定管理暫行辦法》，根據定點醫療機構自身特點、醫保基金監管重點、對醫保基金的影響力等因素確定信用好的AAA級定點機構*家、信用較好的AA級定點機構*、信用一般的A級機構*家。同時根據不同信用評級，分類實行差別化監管措施。對AA級降低日常監督檢查頻次，對*家AAA級定點醫藥機構優先開通慢門定點，其中*家AAA級定點零售藥店開通了“雙通道”管理藥品銷售，在提升定點醫藥機構自主監管的基礎上，進一步促進了行業自律發展。
　　2019年以來，共對兩定機構開展通報批評*家次，約談*家次，暫停定點服務協議*家次，解除服務協議*家，追回違法違規醫保基金*萬元。
　　二、存在不足
　　（一）執法力量不足。我局持證執法人員僅有*人，要監管每年數億元的醫保基金收支，監管力量薄弱。加之大多持證人員都在從事待遇保障經辦工作，專職行政執法人員僅*人，在行政執法工作中能投入的時間和精力相對不足。另外醫保行政執法涉及醫藥、醫保政策、法律、財會、信息化等多個專業，我局行政執法人員專業技術水平也存在不足。
　　（二）基金監管任務重。雖然我縣基金監管工作略有成績，但從基金征繳、預算、撥付、使用、結算各環節監管涉及到稅務、財政、醫保、醫療、醫藥等多領域，都存在不同程度的風險，醫保監管難度大、力度受限，多部門的深度協同機制還有待提升。同時基金監管內容重點逐年側重不同，從目前統計數據來看，我縣打擊醫保基金使用欺詐騙保案例主要集中在不合理檢查、低標入院等類型，其他如機構虛構醫藥服務、個人醫保違規行為等常見類型查處率較低，沒有總結出有效的監管路徑和監管成果。
　　（三）基金監管處罰力度偏弱。《醫療保障基金使用監督管理條例》開始實施僅兩年時間，在此之前，醫保基金監管僅靠行業自律和協議管理兩種方式。對兩定機構進行監管時，大多採用通報批評、約談、拒付或者追回違規費用、暫停醫保服務協議等處理，對公眾、醫院約束力較差。《條例》實施後，各地都處於摸索階段，沒有契合我縣實際的基金監管經驗可供借鑑，執法辦案存在缺位。
　　三、下步工作打算
　　（一）推進依法監管，提升監管震懾力。一是強化法治培訓。通過內部自學和外出請教學相結合的方式，深入學習貫徹醫保基金監管的法律法規及政策文件，重點對基金監管工作規劃、行政執法檢查實施、違法違規案件移送和依法執業操守等多個方面進行解讀，進一步提升執法人員法治意識，營造法治醫保氛圍，健全政策、經辦、信息、監督“四位一體”的醫保基金監管風險防控體系。二是進一步壓實監管責任。強化醫保行政監督責任、經辦日常監管責任，統籌用好醫保行政監管、經辦稽核等手段，強化協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核、監督檢查等各個環節責任落實。推動落實定點醫療機構醫保基金使用主體責任，加強對兩定機構的政策培訓和引導，推動建立健全內部管理體系，規範和完善醫保基金的使用管理制度、措施，從而建立權責清晰、協調一致、聯合高效的監管體制機制。三是推進文明執法。建立健全醫保基金監管相關部門單位日常溝通、線索移交、案件會商、數據分享機制，進一步完善行政執法制度，加強執法能力培養，有序推進嚴格規範公正文明執法，2023年力爭實現行政執法零突破。加大典型案例曝光力度，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，震懾違法違規行為。
　　（二）聚焦重點工作，提效監管舉措。一是做好常態監管。堅持“基金運行到哪裡，監督管理就跟進到哪裡”的原則，將基金預算編制、預算執行、運行監測分析、效果監管等環節有機統一，聯動開展協議管理稽核、審查、監測分析等工作，合理制定、公示公開並嚴格執行年度監管計劃。二是深化專項整治。堅持問題導向，針對不同監管對象多發、高發的違法違規違約行為特點，通過線索核查、聯合偵辦、調研督導等“集群”行動，按照國家、省、市統一安排部署，持續鞏固打擊醫保基金使用欺詐騙保問題專項治理成果，對發現的問題依法依規進行處理。三是持續靶向監管。結合D地址支付方式改革，充分發揮醫保數據優勢，利用第三方監管力量，聯合衛健、市場監管等部門強化服務指導，引導兩定機構明法規、知敬畏、守底線。四是優化綜合監管。發揮打擊欺詐騙保領導小組辦公室統籌協調功能，強化數據共享、案件通報、聯合督查及定期會商，完善信息共享、一案多查、一案多處、行刑銜接和行紀銜接等工作制度，推動建立緊密高效型聯合協同監管格局。
　　（三）拓展監管思維，提優監管機制。一是構建良好輿論氛圍。以每年4月集中宣傳月為抓手，通過微信公眾號、門戶網、數字報、自媒體等載體，宣傳基金監管歷年成果。抓縱深促宣傳，確保宣傳覆蓋面寬，宣傳效果深入人心。邀請社會監督員參與現場檢查，落實舉報獎勵制度，加大社會監督，提高參保群眾對醫保騙保行為的認知度，提高社會對醫保基金監管政策法規等的知曉率。二是強化工作導向。加強數據清洗和分類管理，建立“全面排查+數據挖掘+分類查處”點面結合的監管模式，形成“智能審核+人工審核+專家評審”機制，綜合研判分析定點機構的違規特點、風險等級差異，及時調整監管措施，充分用好約談和警示教育手段，督促定點醫藥機構自查整改，主動退回違規醫保基金。對於在監管過程中發現的性質惡劣、影響較大的，開展行政執法並移交紀檢監察部門或者司法機關予以處置。三是健全監管工作制度。建立醫保基金監管“三違”清單管理制度，完善台賬管理、規範處置、追繳入賬以及處罰銜接等工作模式，制定監管規範化、標準化管理制度，深化鞏固監管成果，提升監管質效。
　　下一步我們將認真學習黨的二十大精神，貫徹落實中央和省市決策部署，因勢利導、精準施策，全面加強醫療保障能力建設，創新基金監管方式，深入推進我縣基金監管工作出成效、出經驗、出亮點，確保基金安全有效運行。