病危通知範文彙編（精選4篇）
患者姓名___年齡___
床號___
病歷號___
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好！您的家人現住在我院科進行治療。目前診斷為
患者雖經我院醫護人員積極治療及救治，但目前病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的併發症：
1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
2、腦出血、腦梗塞、腦疝；
3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克
4、瀰漫性血管內凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、昏迷
7、其他。在搶救過程中可能要進行氣管切開、胸外按壓、胃腸減壓等有創救治。關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向患者家屬（法定監護人、授權委託人）告知。患者家屬（法定監護人、授權委託人）了解了患者病情危重，對於患者的病情及預後，患者家屬（法定監護人、授權委託人）已清楚，並接受院方告知。患者家屬（法定監護人、授權委託人）陳述：我了解患者危重病情，同意醫院的繼續治療和某些有創救治措施，並已了解可能發生的風險，對於所發生的一切後果我們自行承擔，與醫院無關。
患者授權親屬簽名______
與患者關係______
簽名日期______年___月___日
醫護人員陳述：我已經將患者目前危重病情的情況以及可能出現的.風險和後果，向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。將醫護人員在對患者病情危重時進行的搶救可能用到的有創救治措施也已做詳細告知，並徵得家屬（法定監護人、授權委託人）同意。
醫護人員簽名___
簽名日期______年___月___日
家屬：
患者性別xx年齡床號住院號診斷為現在我院住院治療，雖經積極救治,但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求，請在接到「病危通知書」後立即告訴我科。
醫師簽名：
日期：xx年xx月xx日時分
親屬簽名：
親屬與患者的關係：
身份證號碼：
日期：xx年xx月xx日時
xx縣婦幼保健院xx科
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)
患者同志的親屬：
患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
儘管如此，我們仍會採取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和採取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先徵得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到「病危通知書」後立即告訴我科主任。
石河子開發區醫院 科
醫師簽名： 年月日
親屬/監護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日
備註：
（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）
石河子經濟技術開發區醫院
住院病人外出請假申請單
姓名 病區 床號病案號
本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯繫電話，預計回院時間年 月 日 時 。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限於
本人明白外出的`危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自願承擔外出的一切風險和後果。如外出期間發生不良後果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫院聯繫，以及可以當場採取的各項緊急措施。
聯繫電話： 0993－2610164（內兒科） （外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分
註：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！
實際回院時間：年 月 日 時 分
患者同志的`親屬：
患者______(先生女士)年齡：____住院號：_____。患者現在我院_____科住院治療。目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
儘管如此，我們仍會採取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和採取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先徵得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到"病危通知書"後立即告訴我科主任。
石河子開發區醫院科
醫師簽名：
親屬/監護人簽名：
單位負責人簽名：
日期：
病危通知範文彙編 篇1
患者姓名___年齡___
床號___
病歷號___
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好！您的家人現住在我院科進行治療。目前診斷為
患者雖經我院醫護人員積極治療及救治，但目前病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的併發症：
1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
2、腦出血、腦梗塞、腦疝；
3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克
4、瀰漫性血管內凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、昏迷
7、其他。在搶救過程中可能要進行氣管切開、胸外按壓、胃腸減壓等有創救治。關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向患者家屬（法定監護人、授權委託人）告知。患者家屬（法定監護人、授權委託人）了解了患者病情危重，對於患者的病情及預後，患者家屬（法定監護人、授權委託人）已清楚，並接受院方告知。患者家屬（法定監護人、授權委託人）陳述：我了解患者危重病情，同意醫院的繼續治療和某些有創救治措施，並已了解可能發生的風險，對於所發生的一切後果我們自行承擔，與醫院無關。
患者授權親屬簽名______
與患者關係______
簽名日期______年___月___日
醫護人員陳述：我已經將患者目前危重病情的情況以及可能出現的.風險和後果，向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。將醫護人員在對患者病情危重時進行的搶救可能用到的有創救治措施也已做詳細告知，並徵得家屬（法定監護人、授權委託人）同意。
醫護人員簽名___
簽名日期______年___月___日
病危通知範文彙編 篇2
家屬：
患者性別xx年齡床號住院號診斷為現在我院住院治療，雖經積極救治,但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求，請在接到「病危通知書」後立即告訴我科。
醫師簽名：
日期：xx年xx月xx日時分
親屬簽名：
親屬與患者的關係：
身份證號碼：
日期：xx年xx月xx日時
xx縣婦幼保健院xx科
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)
病危通知範文彙編 篇3
患者同志的親屬：
患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
儘管如此，我們仍會採取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和採取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先徵得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到「病危通知書」後立即告訴我科主任。
石河子開發區醫院 科
醫師簽名： 年月日
親屬/監護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日
備註：
（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）
石河子經濟技術開發區醫院
住院病人外出請假申請單
姓名 病區 床號病案號
本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯繫電話，預計回院時間年 月 日 時 。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限於
本人明白外出的`危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自願承擔外出的一切風險和後果。如外出期間發生不良後果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫院聯繫，以及可以當場採取的各項緊急措施。
聯繫電話： 0993－2610164（內兒科） （外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分
註：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！
實際回院時間：年 月 日 時 分
病危通知範文彙編 篇4
患者同志的`親屬：
患者______(先生女士)年齡：____住院號：_____。患者現在我院_____科住院治療。目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
儘管如此，我們仍會採取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和採取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先徵得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到"病危通知書"後立即告訴我科主任。
石河子開發區醫院科
醫師簽名：
親屬/監護人簽名：
單位負責人簽名：
日期：
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