腎活檢病理診斷是明確病變部位（腎小球、腎小管、腎間質、腎血管）、病變性質（活動性或非活動性）、病變範圍（局灶性或瀰漫性、球性或節段性）必不可少的診斷方法，是決定腎臟疾病的治療方案和判斷預後的主要依據。近年來，中醫也與時俱進地把腎臟病的病理改變做為腎臟病微觀辨證的重要元素，對腎臟超微結構變化與中醫病因病機的相關關係進行了深入地探討，使其成為中醫望診的一部分，極大地豐富了腎臟病的中醫辨證內容，同時，也為助於腎臟病辨證之微觀化和客觀化。筆者現將自身臨床對腎臟病病理的認識和中醫病機屬性的理解，對腎小球疾病不同病理變化和中醫病機的聯繫筆述於下：北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科劉玉寧
1.毒邪傷腎
毒有內外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用於某些物質所產生的，風毒、熱毒、濕毒、火毒。內毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產生的病理產物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊郁化熱成毒，內外毒邪致病既有其各自的獨立性，又內外相引，交相濟惡。毒邪的性質主要可歸納為以下二個方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點；二是邪盛謂毒，言其對人體的攻擊力和破壞力極強。毒邪致病有以下顯而易見的臨床特徵：(1)凶：致病暴戾，病勢急劇。如急進性腎炎，由於毒傷腎絡，患者除表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合徵外，患者在短期內出現少尿、甚至無尿，並伴有腎功能迅速壞轉，多數患者在3個月甚至半年內進入尿毒症期。部分患者可出現溺毒入血竄腦，而見出血、神昏之危重證候；(2)頑：病情頑固，易於反覆。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟惡等，難分難解，常令醫者束手；(3)難：病位廣泛，病機複雜，變症疊出。如狼瘡性腎炎常可出現多系統受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長，病位深沉。如系膜毛細血管性腎炎，病理上表現為系膜細胞和基質重度增生，並向毛細血管內皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長；(5)雜：由於毒邪每與風、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見症多端，病情複雜難辨。
毒邪傷腎在腎臟病理上主要表現為：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細胞增多。常見於內皮細胞增生和系膜細胞增生，如果在一個斷面毛細血管腔內有2個及以上的內皮細胞或大部分毛細血管腔都能看到內皮細胞是為內皮細胞增生；在一個斷面系膜區內有4個及以上的系膜細胞則為系膜細胞增生；現代醫學認為，內皮細胞具有維持腎小球毛細血管結構完整的屏障功能，是選擇性濾過屏障功能的第一道防線（70~100nm）。同進內皮細胞具有抗凝、抗血栓形成，調節腎小球血流動力學和與系膜細胞一起參與基底膜的合成和修復的作用。內皮細胞增加或內皮細胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球濾過功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見腎小球內皮細胞的變化。系膜細胞是腎小球中最活躍的反應性細胞，它受諸多損傷因子和有害物質刺激而活化，進而收縮、增殖，並發生代謝改變，合成與分泌多種炎症介質及基質成分，導致腎小球損傷和硬化。系膜細胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變為活動性。以腎臟固有細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病在發病前常有前趨感染史，並以血尿為主要臨床表現。如系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，並且肉眼血尿發生率高達60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發生率也在70%左右，肉眼血尿發生率達30%。以內皮細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病最常見於急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發病的主因，血尿為其診斷上不可或缺的條件。二者從感染的前驅史到血尿的臨床表現，與風熱和(或)濕熱毒邪客於咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯於腎絡，迫血妄行之中醫病因病理極為相關。（2）免疫復合物和補體的沉積（電鏡下稱電子緻密物），表現為免疫復合物和補體在系膜區，毛細血管壁的沉積。該免疫復合物多數是血液中循環免疫復合物滯留於在腎組織中，或為腎組織中原位免疫復合物形成。其一經形成和沉積後，便可激活補體，形成C5b~9補體膜攻擊復合物，致使所在部位的細胞受損，受損的系膜細胞、上皮細胞和內皮細胞可進一步釋放出大量炎症介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子（如TGF-β等）、生長因子、血管活性分子、細胞外基質等，可加重腎小球相對應的局部結構和功能的破壞。此外，沉積在腎小球上皮細胞下的原位免疫復合物，不但引起補體反應，還激發局部T細胞針對足突細胞抗原的免疫反應，其中主要有CD8+細胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細胞釋放大量細胞因子而損傷組織。如此能產生大量炎症介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子、生長因子、血管活性分子、細胞外基等，並激發局部T細胞免疫反應，對腎組織構成極大破壞作用的免疫復合物及補體成分歸屬於中醫「毒邪」範疇應無疑義。（3）炎症細胞滯留或浸潤，多見中性粒細胞在腎小球毛細血管腔內滯留或腔外浸潤。是由免疫復合物的形成，補體的活化進一步趨化和激活中性粒細胞（PMN），並通過PMN的呼吸爆發所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補體，在補體- PMN- ROS之間形成了相互反饋活化、增強炎症應答的輔助機制；PEN的聚集、活化並通過釋放毒性內容物而導致腎組織的炎症性損傷。這一病理現象與毒蘊腎絡，邪熱熾燔極為一致。（4）毛細血管壁的纖維素樣壞死，細胞性新月體形成。原發性或繼發性新月體性腎炎。是由免疫介導的嚴重的腎小球毛細血管壁炎性損傷，也可見於ANCA相關性小血管炎。由於毛細血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進入腎小囊的巨噬細胞釋放出多種細胞因子，刺激囊壁上皮細胞增殖，形成細胞型新月體。中醫認為上述病理過程是由毒傷腎絡，廹血妄行，導致絡體破損，絡血外溢所致。
2.痰阻腎絡
痰是臟腑功能失常所產生的病理產物，中醫認為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關。是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄於全身，能夠障礙氣機流通，阻滯氣血運行，引發多種疑難怪病的致病因子。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：「人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至湧泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也」。
痰阻腎絡在腎小球病理上主要表現為⑴腎小球入球小動脈及毛細血管壁的玻璃樣變，構成玻璃樣變的物質基礎是血漿蛋白，是因小動脈持續痙攣使內皮通透性升高，血漿蛋白滲入內膜下形成透明樣物質。在HE染色呈均質伊紅半透明無結構物質。⑵內皮細胞和/或上皮細胞的腫脹、肥大，臨床上多由缺氧、中毒、脂肪過氧化、病毒及細菌感染、免疫反應等。可直接損傷細胞膜的結構，也可使線粒體的生物氧化發生障礙，ATP產生減少，鈉泵功能障礙，導致細胞內鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細胞腫脹。⑶腎小球中異常蛋白沉積，如膠原Ⅲ腎病，免疫觸鬚病和澱粉樣腎病。這些滲入血管壁，或蓄積在細胞內，或浸潤在腎小球內的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫痰濁之病理較為合拍。
3.腎絡瘀阻：
腎絡瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機。在腎小球疾病的發生、發展與預後上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內生之邪入侵腎絡並混處絡中，致使絡氣受阻，絡津凝滯，絡血不暢，絡脈瘀滯，入絡之邪與絡中痰、瘀相互攀援，導致絡脈痹阻，日久絡息成積。現代醫學的研究發現，各種致病因素作為抗原入侵機體後，通過免疫反應產生抗體並形成大量的免疫復合物，通過補體激活因子Ⅻ，進而啟動凝血系統，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，同時又激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級裂解為纖維蛋白降解產物，免疫復合物還可誘導血小板聚集，引起由血小板介導的纖維蛋白沉積。血小板又可釋放出各種生物活性物質，如血小板活性肽，增加毛細血管的通透性，促進免疫復合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。
腎絡瘀阻在腎小球疾病的病理上可表現為腎小球基底膜增厚，毛細血管腔狹窄或閉塞，管腔內微血栓形成等。
4.腎絡成積
絡息成積是入絡之邪與痰濁瘀血相互搏結，混居絡中，久不消散而成形的腎絡病變。在絡積形成的過程中，絡「 虛 」是其始動因素。李中梓《醫宗必讀·積聚》所說「積之成也，正氣不足而後邪氣踞之」。痰、瘀是構成症積的病理基礎，唐容川《血證論·瘀血》中強調「瘀血在經絡臟腑間,則結為症瘕」。方隅《醫林繩墨·積聚》指出「積者，痰之積也」，「痰能流注於脂膜，……痰積不流，則脂膜為其所據……有形之塊見也」（王肯堂《醫學津梁·痞塊》）。「毒」是導致和加重症積的重要因素之一。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營血為瘀；煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而症積益甚。此積一經形成，則已非痰、非瘀，而是獨立於痰、瘀之外的病理產物。是一種 「上下有所終始，左右有所窮處」（《難經•五十五難》）實質性腫塊，並可通過腎組織病理學檢查而顯現出來。構成腎積的主要成份為細胞外基質或纖維蛋白成分。在腎小球病理上表現為腎小球的節段性或球性硬化，纖維化的新月體形成等。
近年來，筆者基於上述腎小球疾病不同病理改變的中醫病機認識，結合臨床上的宏觀辨證，制定既體現出中醫對腎小球疾病微觀病理變化為要素的局部治療，又有宏觀辨證為依據的整體調節，達到了局部與整體，辨病與辨證治療的結合，常常收到明顯的臨床效果，或可作為腎臟病辨病辨證相結合之拋磚引玉之作。
1.毒邪傷腎
毒有內外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用於某些物質所產生的，風毒、熱毒、濕毒、火毒。內毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產生的病理產物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊郁化熱成毒，內外毒邪致病既有其各自的獨立性，又內外相引，交相濟惡。毒邪的性質主要可歸納為以下二個方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點；二是邪盛謂毒，言其對人體的攻擊力和破壞力極強。毒邪致病有以下顯而易見的臨床特徵：(1)凶：致病暴戾，病勢急劇。如急進性腎炎，由於毒傷腎絡，患者除表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合徵外，患者在短期內出現少尿、甚至無尿，並伴有腎功能迅速壞轉，多數患者在3個月甚至半年內進入尿毒症期。部分患者可出現溺毒入血竄腦，而見出血、神昏之危重證候；(2)頑：病情頑固，易於反覆。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟惡等，難分難解，常令醫者束手；(3)難：病位廣泛，病機複雜，變症疊出。如狼瘡性腎炎常可出現多系統受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長，病位深沉。如系膜毛細血管性腎炎，病理上表現為系膜細胞和基質重度增生，並向毛細血管內皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長；(5)雜：由於毒邪每與風、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見症多端，病情複雜難辨。
毒邪傷腎在腎臟病理上主要表現為：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細胞增多。常見於內皮細胞增生和系膜細胞增生，如果在一個斷面毛細血管腔內有2個及以上的內皮細胞或大部分毛細血管腔都能看到內皮細胞是為內皮細胞增生；在一個斷面系膜區內有4個及以上的系膜細胞則為系膜細胞增生；現代醫學認為，內皮細胞具有維持腎小球毛細血管結構完整的屏障功能，是選擇性濾過屏障功能的第一道防線（70~100nm）。同進內皮細胞具有抗凝、抗血栓形成，調節腎小球血流動力學和與系膜細胞一起參與基底膜的合成和修復的作用。內皮細胞增加或內皮細胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球濾過功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見腎小球內皮細胞的變化。系膜細胞是腎小球中最活躍的反應性細胞，它受諸多損傷因子和有害物質刺激而活化，進而收縮、增殖，並發生代謝改變，合成與分泌多種炎症介質及基質成分，導致腎小球損傷和硬化。系膜細胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變為活動性。以腎臟固有細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病在發病前常有前趨感染史，並以血尿為主要臨床表現。如系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，並且肉眼血尿發生率高達60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發生率也在70%左右，肉眼血尿發生率達30%。以內皮細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病最常見於急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發病的主因，血尿為其診斷上不可或缺的條件。二者從感染的前驅史到血尿的臨床表現，與風熱和(或)濕熱毒邪客於咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯於腎絡，迫血妄行之中醫病因病理極為相關。（2）免疫復合物和補體的沉積（電鏡下稱電子緻密物），表現為免疫復合物和補體在系膜區，毛細血管壁的沉積。該免疫復合物多數是血液中循環免疫復合物滯留於在腎組織中，或為腎組織中原位免疫復合物形成。其一經形成和沉積後，便可激活補體，形成C5b~9補體膜攻擊復合物，致使所在部位的細胞受損，受損的系膜細胞、上皮細胞和內皮細胞可進一步釋放出大量炎症介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子（如TGF-β等）、生長因子、血管活性分子、細胞外基質等，可加重腎小球相對應的局部結構和功能的破壞。此外，沉積在腎小球上皮細胞下的原位免疫復合物，不但引起補體反應，還激發局部T細胞針對足突細胞抗原的免疫反應，其中主要有CD8+細胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細胞釋放大量細胞因子而損傷組織。如此能產生大量炎症介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子、生長因子、血管活性分子、細胞外基等，並激發局部T細胞免疫反應，對腎組織構成極大破壞作用的免疫復合物及補體成分歸屬於中醫「毒邪」範疇應無疑義。（3）炎症細胞滯留或浸潤，多見中性粒細胞在腎小球毛細血管腔內滯留或腔外浸潤。是由免疫復合物的形成，補體的活化進一步趨化和激活中性粒細胞（PMN），並通過PMN的呼吸爆發所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補體，在補體- PMN- ROS之間形成了相互反饋活化、增強炎症應答的輔助機制；PEN的聚集、活化並通過釋放毒性內容物而導致腎組織的炎症性損傷。這一病理現象與毒蘊腎絡，邪熱熾燔極為一致。（4）毛細血管壁的纖維素樣壞死，細胞性新月體形成。原發性或繼發性新月體性腎炎。是由免疫介導的嚴重的腎小球毛細血管壁炎性損傷，也可見於ANCA相關性小血管炎。由於毛細血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進入腎小囊的巨噬細胞釋放出多種細胞因子，刺激囊壁上皮細胞增殖，形成細胞型新月體。中醫認為上述病理過程是由毒傷腎絡，廹血妄行，導致絡體破損，絡血外溢所致。
2.痰阻腎絡
痰是臟腑功能失常所產生的病理產物，中醫認為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關。是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄於全身，能夠障礙氣機流通，阻滯氣血運行，引發多種疑難怪病的致病因子。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：「人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至湧泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也」。
痰阻腎絡在腎小球病理上主要表現為⑴腎小球入球小動脈及毛細血管壁的玻璃樣變，構成玻璃樣變的物質基礎是血漿蛋白，是因小動脈持續痙攣使內皮通透性升高，血漿蛋白滲入內膜下形成透明樣物質。在HE染色呈均質伊紅半透明無結構物質。⑵內皮細胞和/或上皮細胞的腫脹、肥大，臨床上多由缺氧、中毒、脂肪過氧化、病毒及細菌感染、免疫反應等。可直接損傷細胞膜的結構，也可使線粒體的生物氧化發生障礙，ATP產生減少，鈉泵功能障礙，導致細胞內鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細胞腫脹。⑶腎小球中異常蛋白沉積，如膠原Ⅲ腎病，免疫觸鬚病和澱粉樣腎病。這些滲入血管壁，或蓄積在細胞內，或浸潤在腎小球內的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫痰濁之病理較為合拍。
3.腎絡瘀阻：
腎絡瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機。在腎小球疾病的發生、發展與預後上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內生之邪入侵腎絡並混處絡中，致使絡氣受阻，絡津凝滯，絡血不暢，絡脈瘀滯，入絡之邪與絡中痰、瘀相互攀援，導致絡脈痹阻，日久絡息成積。現代醫學的研究發現，各種致病因素作為抗原入侵機體後，通過免疫反應產生抗體並形成大量的免疫復合物，通過補體激活因子Ⅻ，進而啟動凝血系統，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，同時又激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級裂解為纖維蛋白降解產物，免疫復合物還可誘導血小板聚集，引起由血小板介導的纖維蛋白沉積。血小板又可釋放出各種生物活性物質，如血小板活性肽，增加毛細血管的通透性，促進免疫復合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。
腎絡瘀阻在腎小球疾病的病理上可表現為腎小球基底膜增厚，毛細血管腔狹窄或閉塞，管腔內微血栓形成等。
4.腎絡成積
絡息成積是入絡之邪與痰濁瘀血相互搏結，混居絡中，久不消散而成形的腎絡病變。在絡積形成的過程中，絡「 虛 」是其始動因素。李中梓《醫宗必讀·積聚》所說「積之成也，正氣不足而後邪氣踞之」。痰、瘀是構成症積的病理基礎，唐容川《血證論·瘀血》中強調「瘀血在經絡臟腑間,則結為症瘕」。方隅《醫林繩墨·積聚》指出「積者，痰之積也」，「痰能流注於脂膜，……痰積不流，則脂膜為其所據……有形之塊見也」（王肯堂《醫學津梁·痞塊》）。「毒」是導致和加重症積的重要因素之一。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營血為瘀；煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而症積益甚。此積一經形成，則已非痰、非瘀，而是獨立於痰、瘀之外的病理產物。是一種 「上下有所終始，左右有所窮處」（《難經•五十五難》）實質性腫塊，並可通過腎組織病理學檢查而顯現出來。構成腎積的主要成份為細胞外基質或纖維蛋白成分。在腎小球病理上表現為腎小球的節段性或球性硬化，纖維化的新月體形成等。
近年來，筆者基於上述腎小球疾病不同病理改變的中醫病機認識，結合臨床上的宏觀辨證，制定既體現出中醫對腎小球疾病微觀病理變化為要素的局部治療，又有宏觀辨證為依據的整體調節，達到了局部與整體，辨病與辨證治療的結合，常常收到明顯的臨床效果，或可作為腎臟病辨病辨證相結合之拋磚引玉之作。
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