睪丸女性化綜合症（testicular feminization syndrome,TFS)又稱雄激素不敏感綜合症(Androgen Insensitivity Syndrome,AIS)，是一種遺傳性別為男性有睪丸而部分或全部顯示為女性化的X連鎖隱性遺傳病。TFS為最常見的男性假兩性畸形，分為完全型和不完全型，以完全型多見，本組4例均為完全型。現結合我院泌尿外科近一年來收治的4例本病患者，結合相關文獻，探討其發病機制、臨床表現、診斷及治療。濰坊市中醫院外七科（泌尿、男性病）高永濤
1 資料與方法
1.1 病例資料
本組4例患者，年齡13～25(平均19)歲。4例患者社會性別均為女性，呈女性外觀，從小以女性性別撫養。四例均未婚。兩例患者以腹股溝腫物就診，兩例患者以原發性閉經就診。
查體：患者均無喉結，皮膚細膩，均有乳房發育，陰毛、腋毛稀少，雙側腹股溝走形區觸及質韌、雞卵大小腫物。女性外陰表現；有陰道，為盲端。
1.1.1.輔助檢查：B超：均無子宮、卵巢、輸卵管，雙側腹股溝走形區觸及橢圓形低回聲區，考慮隱睪可能性大。
1.1.2.細胞遺傳學檢查：染色體核型診斷為：46，XY，SRY基因均為陽性。
1.1.3.性激素檢查：四例血清睪酮（Testosterone，T）為7.29 ～29.11pmol/L（我院正常值為0.77 ～33.03pmol/L），雌激素檢查均在女性激素正常範圍內。
1.2 治療與結果
本組四例患者入院後均在連續硬膜外麻醉下行手術治療，取腹股溝切口，術中見腫物光滑，包膜完整，為睪丸組織，均行雙側隱睪切除術，術後病理診斷為未成熟睪丸及纖維結締組織。術後適當給予雌激素及輔助心理治療，
2 討論
2.1、病因：
TFS是最常見的男性假兩性畸形，是一種X連鎖隱性遺傳病。病人核型為46，XY，Y染色體的短臂上有睪丸決定基因（testis determine gene,TDG）,該基因控制細胞膜組織相容性Y抗原的合成，使胚胎期性腺發育成睪丸並分泌雄激素和副中腎管激素[1]，TDG的效能只限於睪丸形成，男性機體第二性徵的發育則依賴睪丸合成的雄激素及其通過與受體相互作用，以發揮生物效應[1]。
雄激素受體是一種細胞內蛋白（編碼基因為Tfm基因），是甾體激素超家族一員，甾體激素必須和靶組織內特定受體結合才能產生生物學效應。雄激素髮揮作用依賴於機體內部的雄激素受體，若無受體，雖有足夠的雄激素也不能發揮作用，亦不能產生正常的生理效應，即影響胚胎男性化的過程。睪丸發育自胚胎期就分泌足量的副中腎管退化因子，從而抑制副中腎管發育成女性生殖器官，如子宮、卵巢等。患兒雄激素分泌正常或者高於正常，但Tfm基因突變，導致雄激素受體缺失或減少，使中腎管不能發育成附睪等男性生殖器官，故外生殖器呈現女性化[2]。
2.2、臨床表現：
患者為女性表型，青春期稍早於正常男性，與正常女性接近[3]。部分患者身高介於正常男性與女性平均身高之間，四肢較長，手腳較大。完全型患者表現為正常的乳房發育，但乳暈蒼白且發育不良，陰毛及腋毛較稀疏，這種異常未必被患者及其家人發覺，病人的陰道呈盲端，長度不等，有的患者陰道足夠長，可以過正常的性生活；有的較短，或為一個凹陷[4]。不完全型患者外生殖器表型較為廣泛，同完全型主要區別在於雄激素受體部分缺陷，體內仍然存在雄激素生物學效應，外生殖器存在不同程度的男性化表現，如陰蒂肥大、尿道下裂等。
患者血清激素水平與年齡有關，正常男嬰於6～8周時黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)和睪酮即出現一個生理高峰，但睪丸女性化患者無此峰值，青春期前睪酮、促性腺激素正常；青春期後促性腺激素升高，睪酮達到正常人水平或更高，體內睪酮在外周組織中轉化成大量的雌二醇，雄激素的作用缺無和雌激素的增多導致患者女性化體徵，青春期後女性體型明顯，包括乳房發育[5]。
2.3、診斷：
大多數患者均以發現雙側腹股溝走形區腫物或閉經為主訴就診，入院後應輔助相關檢查，以判斷是否為睪丸女性化綜合症。該病的主要診斷是依靠患者的病史、體徵以及染色體的檢查，若患者染色體核型為46，XY，腹股溝走形區可觸及腫物，查體：陰道呈盲端，應考慮該病的診斷。診斷還應排除其他類型的男性假兩性畸形，如：LH受體異常、睪酮合成障礙，5α—還原酶異常以及腎上腺增生導致的男性化現象[6]。為明確診斷可採用分子生物學技術進行鑑定雄激素受體基因是否正常。
2.4、治療：
TFS的治療應綜合考慮患者的社會性別、內分泌狀況、外生殖器矯形趨勢等相關問題以綜合判定治療方案。
2.4.1 社會性別的選擇 在患者的成長過程中，社會性別比生理性別更具有實際意義，改變患者的社會性別可能會引起嚴重的精神後果及社會問題。因此，患者嬰幼兒時期的社會性別選擇至關重要，應在醫生的指導下，根據患者的外陰表型及手術的可矯正趨勢來綜合決定。
2.4.2 性腺切除 TFS最大的併發症是異位睪丸和其導致的損傷[2]，目前大多數學者認為應該切除雙側睪丸，特別是選擇女性性別者。睪丸惡變在青春期結束之前很少發生，且睪丸在該時期能引起女性第二性徵，所以手術可於青春期發育完善以後實施[7]。20歲之前，睪丸惡變比較罕見，以後惡變率逐漸升高，TFS患者睪丸約20% ～30%最終會發展成為腫瘤。完全型患者早期切除睪丸的參考標準：①睪丸下降到腹股溝或者陰唇內形成疝；②患者及家人對睪丸惡變異常恐慌；③患者及家人無法接受女性表型患者體內存在睪丸[8]。不完全型患者，睪丸惡變率高於完全型患者[9]，且患者在青春期會產生男性化現象。為避免男性化發展趨勢及兩性畸形引起的心理障礙，手術時機應在青春期之前。
2.4.3 外陰整形 對於該病患者，應重建外生殖器，使之與撫養性別相一致。撫養性別為女性的完全型患者，多無需外陰整形。不完全型患者外陰存在程度不等的畸形，應根據患者的外貌體徵進行相應的整形手術，以使患者保持良好的心態，接近撫養性別的生理特點。陰道短小者可施行陰道擴張術。撫養性別選擇為男性者，應行隱睪手術及陰莖矯形術。
2.4.4 激素治療 睪丸切除術後，大多數患者應行雌激素補充治療，以維持女性第二性徵，並可防止雌激素缺乏所產生的相應併發症，通常於小劑量持續治療。雌激素促進骨中鈣的沉積，在雌激素影響下可使骨骺閉合，如患者年幼，不能過早補充。
2.4.5 心理治療 患者由於先天的生理缺陷，可能出孤獨、抑鬱、悲觀、焦慮等心理反應。醫護人員應對患者的心理採取恰當的心理干預措施，改善患者的生活質量。可採取以下干預措施：1、保護患者的自尊。2、提供應付技巧減輕情緒反應[10]。
1 資料與方法
1.1 病例資料
本組4例患者，年齡13～25(平均19)歲。4例患者社會性別均為女性，呈女性外觀，從小以女性性別撫養。四例均未婚。兩例患者以腹股溝腫物就診，兩例患者以原發性閉經就診。
查體：患者均無喉結，皮膚細膩，均有乳房發育，陰毛、腋毛稀少，雙側腹股溝走形區觸及質韌、雞卵大小腫物。女性外陰表現；有陰道，為盲端。
1.1.1.輔助檢查：B超：均無子宮、卵巢、輸卵管，雙側腹股溝走形區觸及橢圓形低回聲區，考慮隱睪可能性大。
1.1.2.細胞遺傳學檢查：染色體核型診斷為：46，XY，SRY基因均為陽性。
1.1.3.性激素檢查：四例血清睪酮（Testosterone，T）為7.29 ～29.11pmol/L（我院正常值為0.77 ～33.03pmol/L），雌激素檢查均在女性激素正常範圍內。
1.2 治療與結果
本組四例患者入院後均在連續硬膜外麻醉下行手術治療，取腹股溝切口，術中見腫物光滑，包膜完整，為睪丸組織，均行雙側隱睪切除術，術後病理診斷為未成熟睪丸及纖維結締組織。術後適當給予雌激素及輔助心理治療，
2 討論
2.1、病因：
TFS是最常見的男性假兩性畸形，是一種X連鎖隱性遺傳病。病人核型為46，XY，Y染色體的短臂上有睪丸決定基因（testis determine gene,TDG）,該基因控制細胞膜組織相容性Y抗原的合成，使胚胎期性腺發育成睪丸並分泌雄激素和副中腎管激素[1]，TDG的效能只限於睪丸形成，男性機體第二性徵的發育則依賴睪丸合成的雄激素及其通過與受體相互作用，以發揮生物效應[1]。
雄激素受體是一種細胞內蛋白（編碼基因為Tfm基因），是甾體激素超家族一員，甾體激素必須和靶組織內特定受體結合才能產生生物學效應。雄激素髮揮作用依賴於機體內部的雄激素受體，若無受體，雖有足夠的雄激素也不能發揮作用，亦不能產生正常的生理效應，即影響胚胎男性化的過程。睪丸發育自胚胎期就分泌足量的副中腎管退化因子，從而抑制副中腎管發育成女性生殖器官，如子宮、卵巢等。患兒雄激素分泌正常或者高於正常，但Tfm基因突變，導致雄激素受體缺失或減少，使中腎管不能發育成附睪等男性生殖器官，故外生殖器呈現女性化[2]。
2.2、臨床表現：
患者為女性表型，青春期稍早於正常男性，與正常女性接近[3]。部分患者身高介於正常男性與女性平均身高之間，四肢較長，手腳較大。完全型患者表現為正常的乳房發育，但乳暈蒼白且發育不良，陰毛及腋毛較稀疏，這種異常未必被患者及其家人發覺，病人的陰道呈盲端，長度不等，有的患者陰道足夠長，可以過正常的性生活；有的較短，或為一個凹陷[4]。不完全型患者外生殖器表型較為廣泛，同完全型主要區別在於雄激素受體部分缺陷，體內仍然存在雄激素生物學效應，外生殖器存在不同程度的男性化表現，如陰蒂肥大、尿道下裂等。
患者血清激素水平與年齡有關，正常男嬰於6～8周時黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)和睪酮即出現一個生理高峰，但睪丸女性化患者無此峰值，青春期前睪酮、促性腺激素正常；青春期後促性腺激素升高，睪酮達到正常人水平或更高，體內睪酮在外周組織中轉化成大量的雌二醇，雄激素的作用缺無和雌激素的增多導致患者女性化體徵，青春期後女性體型明顯，包括乳房發育[5]。
2.3、診斷：
大多數患者均以發現雙側腹股溝走形區腫物或閉經為主訴就診，入院後應輔助相關檢查，以判斷是否為睪丸女性化綜合症。該病的主要診斷是依靠患者的病史、體徵以及染色體的檢查，若患者染色體核型為46，XY，腹股溝走形區可觸及腫物，查體：陰道呈盲端，應考慮該病的診斷。診斷還應排除其他類型的男性假兩性畸形，如：LH受體異常、睪酮合成障礙，5α—還原酶異常以及腎上腺增生導致的男性化現象[6]。為明確診斷可採用分子生物學技術進行鑑定雄激素受體基因是否正常。
2.4、治療：
TFS的治療應綜合考慮患者的社會性別、內分泌狀況、外生殖器矯形趨勢等相關問題以綜合判定治療方案。
2.4.1 社會性別的選擇 在患者的成長過程中，社會性別比生理性別更具有實際意義，改變患者的社會性別可能會引起嚴重的精神後果及社會問題。因此，患者嬰幼兒時期的社會性別選擇至關重要，應在醫生的指導下，根據患者的外陰表型及手術的可矯正趨勢來綜合決定。
2.4.2 性腺切除 TFS最大的併發症是異位睪丸和其導致的損傷[2]，目前大多數學者認為應該切除雙側睪丸，特別是選擇女性性別者。睪丸惡變在青春期結束之前很少發生，且睪丸在該時期能引起女性第二性徵，所以手術可於青春期發育完善以後實施[7]。20歲之前，睪丸惡變比較罕見，以後惡變率逐漸升高，TFS患者睪丸約20% ～30%最終會發展成為腫瘤。完全型患者早期切除睪丸的參考標準：①睪丸下降到腹股溝或者陰唇內形成疝；②患者及家人對睪丸惡變異常恐慌；③患者及家人無法接受女性表型患者體內存在睪丸[8]。不完全型患者，睪丸惡變率高於完全型患者[9]，且患者在青春期會產生男性化現象。為避免男性化發展趨勢及兩性畸形引起的心理障礙，手術時機應在青春期之前。
2.4.3 外陰整形 對於該病患者，應重建外生殖器，使之與撫養性別相一致。撫養性別為女性的完全型患者，多無需外陰整形。不完全型患者外陰存在程度不等的畸形，應根據患者的外貌體徵進行相應的整形手術，以使患者保持良好的心態，接近撫養性別的生理特點。陰道短小者可施行陰道擴張術。撫養性別選擇為男性者，應行隱睪手術及陰莖矯形術。
2.4.4 激素治療 睪丸切除術後，大多數患者應行雌激素補充治療，以維持女性第二性徵，並可防止雌激素缺乏所產生的相應併發症，通常於小劑量持續治療。雌激素促進骨中鈣的沉積，在雌激素影響下可使骨骺閉合，如患者年幼，不能過早補充。
2.4.5 心理治療 患者由於先天的生理缺陷，可能出孤獨、抑鬱、悲觀、焦慮等心理反應。醫護人員應對患者的心理採取恰當的心理干預措施，改善患者的生活質量。可採取以下干預措施：1、保護患者的自尊。2、提供應付技巧減輕情緒反應[10]。
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