行政複議申請書範本簡易模板

申請人：_________________姓名_____________性別_____________年齡_____________職業________________住址：_____________(法人或者其他組織名稱________________住所________________
法定代表人或者主要負責人姓名________________職務________________)
法定(委託)代理人：________________姓名_____________單位______________住址___________聯繫電話：_____________
被申請人：_________________名稱________________地址_____________
申請人不服被申請人(具體行政行為)現申請行政複議。
行政複議請求：_____________
事實和理由：________________
此致
_________行政機關
申請人：_________________
_____年_____月_____日