不服行政處罰行政複議書

申請人：_________________姓名_____________性別_____________年齡_____________職業________________
住址：_____________
法定(委託)代理人：_________________姓名_____________單位_________________住址_____________
聯繫電話：_____________
被申請人：_________________名稱________________地址_____________
申請人不服被申請人(具體行政行為)現申請行政複議。
行政複議請求：
事實和理由：
此致
__________________(行政複議機關全稱)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年____月____日
附：_________________1.申請書副本份;
2.有關材料份;
3.證據目錄清單及相關證據。