摘要 目的：探討鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者骨顯像的診斷價值。方法：58例未經放療、化療的鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者,均分別行核素骨顯像、骨 X線平片、骨CT檢查。核素骨顯像於靜脈注射99mTc-MDP 3～6 h後進行。結果：58例鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者中有13例最後經臨床確診為鼻咽癌骨轉移。骨顯像診斷骨轉移的靈敏度為84.6%，特異性為82.2%，假陽性率為17.7%，假陰性率15.4%。病灶主要集中於脊椎、肋骨和骨盆。骨顯像與 X線、CT檢查對轉移灶診斷的靈敏度分別為84.6%、61.5% 和 69.2% ，核素骨顯像靈敏度明顯高於X線平片和CT（P <0.05)。本組病例中，患者有疼痛主訴者骨顯像的陽性率高；N分期晚者其陽性率也高。結論：全身骨顯像在診斷鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者有無骨轉移中有重要的臨床價值，其靈敏度高於 X線平片和CT檢查；骨顯像陽性率的高低與疼痛主訴及N分期密切相關，在病例篩選中可作為首選檢查項目。
鼻咽癌多屬低分化鱗狀細胞癌，遠處轉移發生率高，在死亡患者中，半數或半數以上有骨、肝、肺等處轉移[1～3]。放射性核素骨顯像有早期發現骨轉移灶的特點，已被臨床高度重視[4～6]。現就我院1996年1月至1997年10月收治的58例鼻咽癌初診患者的骨顯像結果分析如下。
1 方法
1病例來源 58例未經放療、化療的鼻咽癌初診患者，全部經病理證實為鼻咽部低分化鱗狀細胞癌。其中男性42例，女性 16例。年齡最大69歲，最小31歲，中位年齡 49.6歲。臨床分期（按 1992年福州分期標準）III期 35例，IVa 16例，IVb 7例。全部患者均隨訪至今。所有患者均行骨顯像、 X線和CT檢查，骨顯像、X線平片及CT檢查之間時間間隔不超過3 d。臨床骨轉移的確診依據：臨床隨訪、部分病變行針吸活檢。
2方法 核素用鍀-99m二甲基磷酸鹽（99mTc-MDP） 740～925 MBq，靜脈注射後3～6 h行全身顯像；SPECT為日本 TOSHIBA GCA- 901A/SA型，配低能高分辨準直器。
2.1 採集條件 矩陣256×512，探頭走速15～25 cm，能峰140 keV，窗寬20%；前後位和後前位各採集 1幅，採集前病人排空小便。
2.2 骨顯像陽性判斷標準 與健側或相鄰正常組織相對比，病變部位出現放射性分布增高或減低為陽性，增高者定義為濃聚灶；減低者定義為減低灶。
2 結果
58例鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者中經臨床確診為骨轉移的有13例。骨顯像為陽性的有19例，在此19陽性病例人，出現全身多發性病灶（包括濃聚灶和減低灶）的有13例，出現單發性病灶的有6例；骨顯像共檢出病灶總數為72個，病灶在頭顱有6個/ 6例、肋骨36個/8 例、胸骨9 個/ 6 例，脊柱13個/ 8例、骨盆5個/3例，四肢3個/ 2例。骨顯像的診斷結果見表1。
表1 58例鼻咽癌患者骨顯像結果
Tab. 1 The radionuclide bone imaging results of 58 patients with NPC Ⅲ or Ⅳ stage ECT Clinical diagnosis Total
With bone metastasis Without bone metastasis
Positive 11 8 19
Negative 2 37 39
Total 13 45 58
由決策矩陣分析可知，骨顯像對骨轉移的診斷靈敏度為84.6%，特異性為82.2%，假陽性率為17.7%，假陰性率為15.4%。
在限定部位，骨顯像與X線平片、CT比較，靈敏度分別為84.6% (11/13)、61.5% (8/13)、69.2% (9/13)。經統計學處理，骨顯像高於其它二者(P<0.05)。
骨顯像與患者疼痛的關係：頭痛 6/8例、腰痛 6/6例、胸痛3/4例、關節痛 2/2例骨顯像陽性。
58例患者中，N分期為N2者5/7例、N3者6/6例骨顯像陽性，臨床皆證實為骨轉移。N分期為N0和N1者皆未見骨轉移，骨顯像也皆為陰性。
3 討論
鼻咽癌晚期患者常出現全身骨轉移。轉移途徑大多數首先經淋巴結轉移，隨後進入循環系統而向全身骨轉移；少數也可直接侵及椎靜脈，而向全身骨髂播散。受累骨髂以脊椎、肋骨和骨盆多見[1～3]。本組結果中，經臨床最後確診同時骨顯像也陽性的11例病人中，其骨髂病損部位也主要集中於以上部位。從骨顯像診斷結果看，其靈敏度和特異性都有較高，分別為84.6%和82.2%，與文獻報導相似[4～6]。與X線和CT相比，骨顯像能進行全身掃描，便於發現全身骨病灶；在限定部位，其對轉移灶早期診斷靈敏度和準確率也都明顯高於X線平片和CT。所以，為了了解鼻咽癌晚期患者有無骨轉移，骨顯像可做為過篩首選。
疼痛與骨顯像陽性率之間有一定關係。鼻咽癌骨、關節轉移常出現局部疼痛和壓痛，部位較恆 定。出現骨疼的病人其骨病變一般都較明顯，這些病人骨顯像多為陽性，但是否轉移則與疼痛部位有關，在本組病例中，出現腰痛、胸痛、四肢關節痛的 11例患者中，骨顯像皆出現一處或多處濃聚灶，經臨床觀察為骨轉移；但在8例頭痛患者中，雖骨顯像結果6例出現顴骨、額骨濃聚灶，但經臨床觀察此6例患者都不屬於骨轉移。因此，一旦鼻咽癌 III、IV期患者主訴腰痛、胸痛、四肢關節痛，要重視發生骨轉移的可能性。
在N分期中N2 分期5/7例、N3分期6/6例骨顯像陽性，最後臨床都證實為骨轉移，而N分期為N1和N0者，皆未發現有骨轉移，骨顯像也皆為陰性。說明N分期與骨轉移密切相關，這可能是由於鼻咽癌首先出現淋巴結轉移，隨後出現多發性骨轉移有關。所以，對N分期晚者骨顯像最好做為常規檢查項目。
核素骨顯像存在一定的假陽性和假陰性，本組病例中，骨顯像的假陽性率和假陰性分別為17.7%和15.4%。我們知道骨轉移多為多發性，骨顯像表現為多發性濃聚灶或多發性減低灶者，其特異性很高。但表現為單發灶，特別是點狀濃聚灶者，可以是炎症、外傷、痛風等引起，則特異性較低，在本文假陽性的8 例患者中，多數為頭面骨及肋骨單發性濃聚灶，核醫學科亦常不作為「轉移灶」診斷。假陰性2例患者中 1例為頸椎、1例為骶椎轉移，此部位多受前位的甲狀腺及膀胱中尿液影響。因此，對於骨顯像受甲狀腺及膀胱影響較大難以診斷，而臨床又高度懷疑骨轉移者，要結合X線平片、CT檢查進行診斷（這2例患者經CT、X線檢查證實為頸椎和骶骨轉移）。
參考文獻
1 李振權，潘啟超，陳劍經等. 鼻咽癌臨床與實驗研究. 廣東：廣東科技出版社，1983. 199～202
2 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福等.腫瘤放射治療學. 北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1993.443～444
3 湯釗猷. 現代腫瘤學. 上海：上海醫科大學出版社，1993. 586～588
4 林 偉, 石 銳. 放射性核素三相骨顯象對原發性骨腫瘤良惡性的鑑別診斷.中華核醫學雜誌，1990,10:193
5 劉新義，王平輝.鼻咽癌核素骨顯像的臨床價值. 腫瘤研究與臨床，1994,6(1):20
6 吳超權，杜瑞生. 112例鼻咽癌病人放療前核素骨掃描結果分析. 中華放射腫瘤學雜誌，1998,7(4):256
鼻咽癌多屬低分化鱗狀細胞癌，遠處轉移發生率高，在死亡患者中，半數或半數以上有骨、肝、肺等處轉移[1～3]。放射性核素骨顯像有早期發現骨轉移灶的特點，已被臨床高度重視[4～6]。現就我院1996年1月至1997年10月收治的58例鼻咽癌初診患者的骨顯像結果分析如下。
1 方法
1病例來源 58例未經放療、化療的鼻咽癌初診患者，全部經病理證實為鼻咽部低分化鱗狀細胞癌。其中男性42例，女性 16例。年齡最大69歲，最小31歲，中位年齡 49.6歲。臨床分期（按 1992年福州分期標準）III期 35例，IVa 16例，IVb 7例。全部患者均隨訪至今。所有患者均行骨顯像、 X線和CT檢查，骨顯像、X線平片及CT檢查之間時間間隔不超過3 d。臨床骨轉移的確診依據：臨床隨訪、部分病變行針吸活檢。
2方法 核素用鍀-99m二甲基磷酸鹽（99mTc-MDP） 740～925 MBq，靜脈注射後3～6 h行全身顯像；SPECT為日本 TOSHIBA GCA- 901A/SA型，配低能高分辨準直器。
2.1 採集條件 矩陣256×512，探頭走速15～25 cm，能峰140 keV，窗寬20%；前後位和後前位各採集 1幅，採集前病人排空小便。
2.2 骨顯像陽性判斷標準 與健側或相鄰正常組織相對比，病變部位出現放射性分布增高或減低為陽性，增高者定義為濃聚灶；減低者定義為減低灶。
2 結果
58例鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初診患者中經臨床確診為骨轉移的有13例。骨顯像為陽性的有19例，在此19陽性病例人，出現全身多發性病灶（包括濃聚灶和減低灶）的有13例，出現單發性病灶的有6例；骨顯像共檢出病灶總數為72個，病灶在頭顱有6個/ 6例、肋骨36個/8 例、胸骨9 個/ 6 例，脊柱13個/ 8例、骨盆5個/3例，四肢3個/ 2例。骨顯像的診斷結果見表1。
表1 58例鼻咽癌患者骨顯像結果
Tab. 1 The radionuclide bone imaging results of 58 patients with NPC Ⅲ or Ⅳ stage ECT Clinical diagnosis Total
With bone metastasis Without bone metastasis
Positive 11 8 19
Negative 2 37 39
Total 13 45 58
由決策矩陣分析可知，骨顯像對骨轉移的診斷靈敏度為84.6%，特異性為82.2%，假陽性率為17.7%，假陰性率為15.4%。
在限定部位，骨顯像與X線平片、CT比較，靈敏度分別為84.6% (11/13)、61.5% (8/13)、69.2% (9/13)。經統計學處理，骨顯像高於其它二者(P<0.05)。
骨顯像與患者疼痛的關係：頭痛 6/8例、腰痛 6/6例、胸痛3/4例、關節痛 2/2例骨顯像陽性。
58例患者中，N分期為N2者5/7例、N3者6/6例骨顯像陽性，臨床皆證實為骨轉移。N分期為N0和N1者皆未見骨轉移，骨顯像也皆為陰性。
3 討論
鼻咽癌晚期患者常出現全身骨轉移。轉移途徑大多數首先經淋巴結轉移，隨後進入循環系統而向全身骨轉移；少數也可直接侵及椎靜脈，而向全身骨髂播散。受累骨髂以脊椎、肋骨和骨盆多見[1～3]。本組結果中，經臨床最後確診同時骨顯像也陽性的11例病人中，其骨髂病損部位也主要集中於以上部位。從骨顯像診斷結果看，其靈敏度和特異性都有較高，分別為84.6%和82.2%，與文獻報導相似[4～6]。與X線和CT相比，骨顯像能進行全身掃描，便於發現全身骨病灶；在限定部位，其對轉移灶早期診斷靈敏度和準確率也都明顯高於X線平片和CT。所以，為了了解鼻咽癌晚期患者有無骨轉移，骨顯像可做為過篩首選。
疼痛與骨顯像陽性率之間有一定關係。鼻咽癌骨、關節轉移常出現局部疼痛和壓痛，部位較恆 定。出現骨疼的病人其骨病變一般都較明顯，這些病人骨顯像多為陽性，但是否轉移則與疼痛部位有關，在本組病例中，出現腰痛、胸痛、四肢關節痛的 11例患者中，骨顯像皆出現一處或多處濃聚灶，經臨床觀察為骨轉移；但在8例頭痛患者中，雖骨顯像結果6例出現顴骨、額骨濃聚灶，但經臨床觀察此6例患者都不屬於骨轉移。因此，一旦鼻咽癌 III、IV期患者主訴腰痛、胸痛、四肢關節痛，要重視發生骨轉移的可能性。
在N分期中N2 分期5/7例、N3分期6/6例骨顯像陽性，最後臨床都證實為骨轉移，而N分期為N1和N0者，皆未發現有骨轉移，骨顯像也皆為陰性。說明N分期與骨轉移密切相關，這可能是由於鼻咽癌首先出現淋巴結轉移，隨後出現多發性骨轉移有關。所以，對N分期晚者骨顯像最好做為常規檢查項目。
核素骨顯像存在一定的假陽性和假陰性，本組病例中，骨顯像的假陽性率和假陰性分別為17.7%和15.4%。我們知道骨轉移多為多發性，骨顯像表現為多發性濃聚灶或多發性減低灶者，其特異性很高。但表現為單發灶，特別是點狀濃聚灶者，可以是炎症、外傷、痛風等引起，則特異性較低，在本文假陽性的8 例患者中，多數為頭面骨及肋骨單發性濃聚灶，核醫學科亦常不作為「轉移灶」診斷。假陰性2例患者中 1例為頸椎、1例為骶椎轉移，此部位多受前位的甲狀腺及膀胱中尿液影響。因此，對於骨顯像受甲狀腺及膀胱影響較大難以診斷，而臨床又高度懷疑骨轉移者，要結合X線平片、CT檢查進行診斷（這2例患者經CT、X線檢查證實為頸椎和骶骨轉移）。
參考文獻
1 李振權，潘啟超，陳劍經等. 鼻咽癌臨床與實驗研究. 廣東：廣東科技出版社，1983. 199～202
2 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福等.腫瘤放射治療學. 北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1993.443～444
3 湯釗猷. 現代腫瘤學. 上海：上海醫科大學出版社，1993. 586～588
4 林 偉, 石 銳. 放射性核素三相骨顯象對原發性骨腫瘤良惡性的鑑別診斷.中華核醫學雜誌，1990,10:193
5 劉新義，王平輝.鼻咽癌核素骨顯像的臨床價值. 腫瘤研究與臨床，1994,6(1):20
6 吳超權，杜瑞生. 112例鼻咽癌病人放療前核素骨掃描結果分析. 中華放射腫瘤學雜誌，1998,7(4):256
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