近年來許多研究已證明抑鬱症是高患病率、高慢性復發率、高疾病負擔及高自殺死亡率的精神疾患[1,2]，但過去常局限於精神病學範疇，習慣強調病人的精神症狀，即「三低症狀」——情感低落、思維遲緩和意志活動減退。然而，相當一部分的抑鬱症病人就診的主訴並非情感或精神症狀，而是軀體方面的症狀，對這樣的病人近半數以上將會被臨床醫師漏診[3-6]。近年來國內外有許多學者提出中國抑鬱症診斷率較國外低的假設之一是軀體症狀主訴高於心境障礙的主訴[7-10]。為比較以情感障礙為主訴和以軀體不適為主訴的抑鬱病人的差異，作者對62例抑鬱症病人進行了深入訪談評定，以期為臨床醫生對抑鬱症的早期識別及治療提供幫助。
對象與方法
一、樣本來源及入組標準
自1998年1月到1999年12月就診於上海市心理諮詢中心和上海中山醫院諮詢門診的抑鬱症病人62例（住院30例，門診32例），均符合中國精神疾病診斷標準(CCMD-2-R)的抑鬱發作診斷，且漢密頓抑鬱量表(HAND)評分≥21分；住院病人經兩個主治醫師明確診斷，門診病人經主治醫師二次以上連續門診明確診斷；排除器質性精神疾病和由軀體疾病導致的身體症狀和情感障礙。入組病人若首診以情感症狀為主，且軀體不適症狀≤3項者列為情感症狀組，共33例（門診12例，住院21例）；若病人首診以各種軀體不適為主要主訴，且軀體不適症狀≥4項者列為軀體症狀，共29例（門診20例，住院9例）。
二、評估工具
採用漢密爾頓抑鬱（24項）和焦慮（14項）量表(HAMD、HAMA)和自編「抑鬱症患者深入訪談提綱」由作者對每例病人進行檢查和會談，每例病人會談30-40分鐘。深入訪談提綱的主要內容包括：一般人口學資料、首診主訴、軀體症狀、求醫方式、自身對疾病的認識、治療藥物的使用、診斷標籤的接受性等。有關婚姻、工作和生活能力影響的評估採用0-100（10cm直線自劃）的百分等級評估（直線或劃線法）；為避免文字暗示，直線兩端僅以0和100標出，由病人根據自身狀況在適當部位劃線，最後由工作人員測量直線的數據得出相應評分，如67mm代表67%。
三、統計
應用SPSS/PC[+]軟體包對數據進行處理，採用t檢驗，X[2]檢驗和Iogistic回歸分析等統計方法。
結果
一、一般人口學資料
情感症狀組33例，男性11例，女性22例，男：女為1:2；年齡16-68歲（平均40±15歲）；文化程度：大學18例(54.5%)、高中10例(30.3%)、初中5例15.1%)；婚姻：已婚25例(75.8%)、未婚5例(15.1%)、喪偶2例(6.1%)、離婚1例(3.0%)；職業：工人15例(45.5%)、行政管理人員9例(27.3%)、教師4例(12.1%)、營銷人員3例(9.1%)、科研人員2例(6.1%)；性格特徵：外向型22例(66.7%)、內向型11例(33.3%)。
軀體症狀組29例，男性10例、女性19例，男：女為1:1.9；年齡17-70歲（平均41±14歲）；文化程度：小學11例(37.9%)、初中10例(34.5%)、高中5例(17.2%)、大學3例(10.3%)；婚姻：已婚21例(72.4%)、未婚3例(10.3%)、離婚3例(10.3%)、再婚2例(6.9%)；職業：工人18例(62.1%)、行政管理人員5例(17.2%)、教師3例(10.3%)、無業3例(10.3%)；性格特徵：內向型23例(79.3%)、外向型6例(20.7%)。
兩組間比較發現，情感症狀組抑鬱症病人文化教育程度高於軀體症狀組病人（X[2]=13.46,P＜0.01），而軀體症狀組病人性格偏內向者較情感症狀組更多見（X[2]=13.175,P＜0.01）。而在其他一般人口學資料方面，兩組間未見顯著差異。
二、情感症狀組與軀體症狀組抑鬱病人的軀體症狀出現頻度比較
深入訪談問卷中共包括13項軀體不適症狀，情感症狀組抑鬱症病人最常見的軀體不適主訴為：食慾下降（24例，72.7%）和入睡困難（20例，60.6%）；軀體症狀組最常見的軀體不適主訴為：胸悶（28例，96.6%）和肢體乏力（22例，75.9%）。值得注意的是，有10項軀體不適主訴在半數以上的軀體症狀組病人中存在，而在情感症狀組只有2項軀體不適主訴存在於半數以上的病人中。表1比較了這兩組病人軀體不適主訴的出現頻度，發現胸悶、肢體乏力、心動過速、頭昏、四肢疼痛、尿頻、頭痛、頭昏、尿頻、胸痛、呼吸困難和腹部不適等在兩組間有統計學上差異（X[2]檢驗，P＜0.05或0.01），即情感症狀組抑鬱症病人的軀體不適主訴明顯少見。
表1軀體症狀組與情感症狀組抑鬱症病人的軀體主訴不適比較
附圖
* P＜0.05;* * P＜0.01；其餘P＞0.05
三、HAMD和HAMA評分的比較
62例入組抑鬱症病人HAMD評分皆大於21分，HAMA評分皆大於17分。雖然在軀體不適主訴的出現頻度上情感症狀組和軀體症狀組抑鬱病人有顯著不同，但在HAMD和HAMA的評分上未見顯著差異。軀體症狀組HAMD和HAMA評分分別為22.7±1.6與18.8±1.7，情感症狀組分別為23.1±1.9與18.2±1.1，兩組間評分無統計學意義（t=0.823和0.791，P＞0.05）。在兩組間HAMD和HAMA各因子評分上（如HAMD的焦慮／軀體化、睡眠，以及HAMA的軀體性焦慮）亦未見顯著差異。
比較住院和門診抑鬱症病人的HAMD和HAMA評分，除住院抑鬱症病人HAMD總評分（25.83±3.27）和絕望感因子評分（7.20±1.42）高於門診抑鬱症病人（總評分21.88±2.62；絕望感因子評分3.94±2.87）有統計學上顯著差異外（t=5.235,5.718;P＜0.001），在其他臨床症狀學表現（如睡眠、焦慮／軀體化）和HAMA評分上未見顯著差異。HAMD評分高提示住院病人的抑鬱症狀嚴重程度較門診病人為重，絕望感評分高提示住院抑鬱病人的消極傾向或自殺危險性較大。
四、情感症狀組和軀體症狀組抑鬱症病人的首次求醫方式和對自身疾病認識以及接受診斷標籤的比較
在29例軀體症狀組抑鬱症病人中首診於綜合醫院臨床各科的有17例(58.6%)，首診於精神科的有6例(20.7%)，首診於心理諮詢門診的有6例(20.7%)；病人自己認為是軀體疾病者21例(72.4%)，認為是精神或心理問題者8例(27.6%)；18例(62.1%)病人願意接受神經衰弱的診斷，11例(37.9%)病人願意接受抑鬱症診斷標籤。
在33例情感症狀組抑鬱病人中首診於精神科的有14例(42.4%)，首診於心理諮詢門診的有13例(39.4%)，首診於綜合性醫院臨床各科的有6例(18.2%)；在對自身疾病的認識上，病人自己認為是精神或心理問題者為30例(90.9%)，認為是軀體疾病者為3例(9.1%)；病人願意接受抑鬱症診斷標籤的有24例(72.7%)，9例(27.3%)病人願意接受神經衰弱的診斷。
兩組病人在首診求醫方式、對自身疾病認識和接受診斷標籤方面有較明顯不同，統計學上有顯著意義（X[2]值分別為10.81、26.08和7.60,P＜0.01）。
五、病人有關抑鬱症的知識、接受治療藥物及抑鬱症對婚姻、工作的影響
情感症狀組與軀體症狀組抑鬱症病人在有關抑鬱症知識、治療藥物及婚姻、工作影響等方面比較未見統計學顯著差異（X[2]值分別為1.45,0.79,1.67,1.11）。兩組合併，62例病人中有50例(80.6%)是從就診醫生（主要是精神科醫師、心理諮詢醫師和內科醫師）那裡知道有關抑鬱症的知識的，8例(12.9%)是從報紙、雜誌等媒體上知道什麼是抑鬱症的，4例(6.5%)是由家人或同事告知的。62例病人全部接受藥物治療和一般心理治療，其中39例(62.9%)為5－羥色胺再攝取抑制劑類抗抑鬱藥（SSPIs，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林）與苯二氮＠①類（如三唑侖、阿普唑侖）或其他藥物合併治療；其餘23例單一藥物治療其中SSRIs18例(29.0%)，三環類（如阿米替林、丙米嗪）4例(6.5%)，四環類（麥普替林）1例(1.6%)。
有關抑鬱症對病人婚姻、工作的影響，根據劃線法評定，有57例(91.9%)抑鬱症病人患病前後主觀感覺婚姻質量無明顯變化，只有5例(8.1%)感到婚姻質量明顯下降。62例病人中有55例(88.7%)因患抑鬱症而使工作受到不同程度影響，其中較病前下降75%以上者有17例(27.4%)，下降50-74%者有21例(33.9%)，下降25-49%者有12例(19.4%)，下降25%以下者有5例(8.0%)。55例病人工作能力平均較病前下降51.5%，只有7例(11.3%)自我評定感到工作未受抑鬱症病情影響。
六、有關抑鬱症病人軀體不適主訴的影響因素Logistc回歸分析
以有無軀體不適主訴為因變量進行逐步Logistic回歸，分析結果見表2。回代考核模型對軀體化症狀組抑鬱症病人的預測正確率為76.67%，情感症狀組的預測正確率為71.88%，總正確率為74.19%。
表2有無軀體不適主訴抑鬱病人的Logistic回歸模型
變量模型標準回歸係數 OR
文化-0.57060.5652
性格-0.65190.5211
求醫方式-0.76900.4635
對自身疾病認識-1.53880.2146
常數項-5.16
討論
根據WHO全球疾病負擔的資料，抑鬱症在中國所致的傷殘調整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)損失為6.9%，列所有疾病的第二位，與西方已開發國家接近。雖然國內的流行病學資料顯示，社區人群抑鬱症的患病率明顯低於西方國家（20-100倍），但在綜合醫院就診的門診與住院的內外各科病人問卷調查中發現，約10-30%的病人伴有抑鬱症狀，這一比例基本與國外資料近似。究其原因，有學者提出與中國抑鬱症病人軀體化主訴不適多於情感表達和臨床醫師對抑鬱症識別能力較低有關[7-10]，其中一項WHO在15個國家和地區的多中心合作研究發現，中國內科醫師對抑鬱症的識別率僅為21%，明顯低於其他國家的平均水平(55.6%)[12]。
美國學者KlEinman認為：「約有半數的抑鬱症患者赴內科或其它科就診，這些病人強調軀體情況至少有一半被誤診」[7]。本組調查的抑鬱症病人中首診於綜合性醫院的占37.1%。他們最多的軀體不適訴說依次為胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。香港中文大學的Cheung(1982)研究發現，香港抑鬱症病人的臨床就診主訴症狀表現與西方病人不完全一樣，最常見的三個體訴不適症狀為疲乏(90%)、疼痛(89%)和胃腸道／心血管症狀(87%)[8]，與本研究結果相似。本研究發現，以軀體症狀不適為主訴和以情感症狀為主訴的抑鬱症病人雖然在性別、年齡、職業、婚姻狀況，以及HAMD和HAMA評分上均無統計學上差異，但在文化教育程度、個性特徵、自身對疾病的認識與求醫方式上存在很大差異（卡方檢驗與Logistic檢驗）。兩組相比以軀體症狀不適為主訴的抑鬱症病人文化程度較低、性格較內向，並且在對疾病認識上大多歸因於軀體問題而去綜合醫院求診，而以情感症狀為主訴的抑鬱症病人文化教育程度相對較高、性格也較外向，並且大多能認識到自己所患的是精神或心理上的疾患而去精神科門診或心理諮詢機構尋求幫助。不過，至於是受教育程度、主訴決定了病人的求醫方式，還是求診途徑的不同影響了主訴有待進一步證實。
國外有文獻報道：絕望可能是引起抑鬱症病人自殺的最主要危險因素之一[13]。本組研究發現，住院抑鬱症病人與門診抑鬱症病人的HAMD總分及絕望感因子分存在明顯差異，且以住院病人得分高。這說明臨床醫生對此已有認識，且已將絕望感因子分作為抑鬱症病人住院指征之一。在治療藥物應用上，本組抑鬱症病人有57例(91.9%)使用新型的SSRI類抗抑劑，其中39例(62.9%)合併苯二氮＠①類藥物，只有23例(37.1%)為單藥使用；而使用三環／四環類抗抑鬱劑治療的病人僅為5例(8.1%)，提示SSRIs在臨床上有取代傳統的三環／四環類抗抑鬱劑的趨勢，這與國外近年來的文獻報道基本一致[14]。
有關抑鬱症對病人婚姻、工作的影響國外研究有許多，約25%-65%的病人會有工作能力的下降、人際及家庭關係與社會功能減退[2,15,16]。本研究採用自評刻度劃線法讓病人比較抑鬱症患病前後工作能力與婚姻關係的主觀變化，發現89%的病人因為抑鬱症工作較病前平均下降51.5%，提示抑鬱症所致後果不容忽視，對它的早期識別和治療尤為重要。但遺憾的是，通過對62例抑鬱症病人的調查，80.6%的病人是在病情比較嚴重時才第一次從醫生那裡知道什麼是抑鬱症，以及哪些是抑鬱症的早期臨床表現。
本研究主要是揭示了臨床明確診斷的抑鬱症病人儘管在HAMD和HAMA評分上相仿，但在症狀主訴上不完全一致，抑鬱症病人的軀體化症狀相當多見，並非只是情感症狀，而且以軀體症狀主訴的抑鬱症病人其就診途徑和對疾病的認識有其一定的特徵。如果臨床醫師對抑鬱症沒有足夠的認識，很容易會漏診或誤診。當然，對工作能力和婚姻關係的評估，本研究是採取的劃線自評法，結果帶有一定的主觀性，不能完全準確客觀地反映病人的真實情況，但至少說明抑鬱症病人的工作能力在患病後主觀感覺上有明顯減退。因此，重視臨床實踐中抑鬱症病人的存在，注意識別和診斷軀體化症狀主訴的抑鬱症病人，及時發現和及時治療是相當必要的。
【參考文獻】
1張明園.21世紀中國精神醫學的思考.上海精神醫學，2000,12:1-2.
2李一雲，季建林.對抑鬱症預後的再認識.國外醫學精神病分冊，1996,23:148-152.
3Goldman LS,Nielsen NH,Champion HC:Awareness,diagnosis and treatment of depression.J Gen Intern Med 1999,14:569-580.
4Gastpar M,Kielholz P Eds.Problems of psychiatry in general practice.Lewiston.NY:Hogrefe & Huber Publishes; 1995.
5Van Londen L,Molenaar RPG and Goekoop JG et al.Three to 5-year prospective follow-up of outcome in major depression.Psychol Med 1998,28:731-735.
6季建林.住院病人的抑鬱障礙.中國臨床醫學雜誌，1997,4:126-128.
7Kleinman A:美國精神病學界關於抑鬱症、軀體化障礙及神經衰弱的近代觀點.國外醫學精神病學分冊，1980,4:212-216.
8Cheung FM:Psychological symptoms among Chinese in urban Hong Kong.Social Science and Medicine,1982,16:415-422.
9徐俊冕，張琳，江開達等.焦慮和抑鬱的軀體化.上海精神醫學，1991,3:6-10.
10姚道元，龔震命.綜合性醫院中抑鬱症及其軀體化症狀的研究.四川精神衛生，1998,11:85-87.
11Murray CJL,Lopez AD Eds.The Global burden of disease.Boston:Harvard University Press,1996.
12肖澤萍，嚴和駿，肖世富等.綜合醫院門診病人抑鬱障礙的研究.中華醫學雜誌，1999,79:329-331.
13Beck AT,Brown G,Berchick Rj et al.Relationship between hopelessness and ultimate suicide:a replication with psychiatric outpatients.Am J Psychiatry 1990,147:190-195.
14Schulberg HC,Katon WJ,Simon GE et al.Best clinical practice:guidelines for managing major depression in primary medical care.J Clin Psychiatry,1999,60(Supl):19-28.
15McQuaid JR,Stein MB,Laffaye C et al.Depression in a primary care clinic:the prevalence and impact of an unrecognized disorder J Affect Disord,1999,55:1-10.
16Jenkins R,Bebbington P,Brugha M et al.British psychiatric morbidity survey.Brit J Psychiatry,1998,173:4-7.
字型檔未存字注釋：
＠①原字艹下加卓
DvNews
收藏
相關推薦